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心肌桥是先天性冠状动脉发育异常，大多数患者预后较好但合并严重情况时死亡率增加，影响死亡率的因素包括年龄、性别、生活方式、病史等，降低死亡率可针对不同因素采取如加强老年患者危险因素管理、女性注意相关管理、戒烟合理饮食运动、管理合并及既往心血管疾病等措施。
一、心肌桥的基本概况
心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常，冠状动脉的某一段走行于心肌内，被心肌覆盖的动脉段称为心肌桥，覆盖心肌桥的心肌称为壁冠状动脉。
二、心肌桥死亡率相关情况
1.总体死亡率情况
大多数心肌桥患者预后较好，死亡率较低。一般来说，单纯心肌桥而无严重并发症的患者，其总体死亡率与正常人群无显著差异。但如果心肌桥合并有严重的冠状动脉狭窄等情况时，死亡率会增加。例如，有研究表明，心肌桥合并冠状动脉中-重度狭窄的患者，其不良心血管事件发生风险包括死亡风险会明显升高。
从流行病学角度来看，心肌桥在人群中的总体患病率相对较高，但因心肌桥导致死亡的比例较低。根据一些大规模的心血管疾病流行病学调查，心肌桥相关的死亡率通常低于1%。
2.影响心肌桥死亡率的因素
年龄因素：
老年患者相对年轻患者，发生心肌桥相关严重并发症的风险可能更高。随着年龄增长，患者的冠状动脉可能存在更多的粥样硬化等基础病变，当合并心肌桥时，这些基础病变会相互影响，增加心肌缺血等不良事件的发生概率，进而影响死亡率。例如，老年心肌桥患者如果同时存在冠状动脉粥样硬化斑块，心肌桥可能会加重心肌缺血，导致急性心肌梗死等严重事件，从而增加死亡风险。
年轻患者中，单纯心肌桥导致死亡的情况非常罕见，但如果年轻患者的心肌桥导致严重的心肌缺血发作，如反复的心绞痛发作且药物治疗效果不佳，也可能会有一定的死亡风险，但相对老年患者来说风险较低。
性别因素：
一般情况下，性别对心肌桥死亡率的直接影响相对不突出。但在合并其他心血管危险因素时，可能会有差异。例如，在同样有高血压、高脂血症等危险因素的情况下，男性和女性心肌桥患者的死亡风险可能因个体对危险因素的耐受性等不同而有一定差异，但总体差异不是特别显著。不过，女性在绝经后，由于雌激素水平变化等因素，心血管疾病的发病风险会增加，对于心肌桥合并其他危险因素的女性患者，需要更加密切关注，以降低死亡风险。
生活方式因素：
吸烟：吸烟是心血管疾病的重要危险因素。心肌桥患者如果吸烟，会加重冠状动脉的痉挛和心肌缺血情况。吸烟会使血管收缩，减少冠状动脉血流，对于心肌桥患者来说，本来心肌桥就可能造成局部心肌供血的不稳定，吸烟会进一步增加心肌缺血发作的频率，长期吸烟还会促进动脉粥样硬化的发展，从而增加心肌桥患者发生急性心血管事件如心肌梗死、猝死等的风险，进而影响死亡率。
不健康饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食会导致患者出现高血压、高脂血症等，这些都会加重心肌桥患者的病情。例如，高脂饮食会使血脂升高，导致冠状动脉粥样硬化加重，心肌桥合并粥样硬化时，心肌缺血的风险增加，从而影响死亡率。而高盐饮食会导致高血压，高血压会增加心脏的后负荷，加重心肌桥患者心肌缺血的程度，增加不良心血管事件的发生风险。
缺乏运动：缺乏运动的生活方式会导致患者体重增加，肥胖是心血管疾病的危险因素。肥胖会使心脏负担加重，同时也会影响患者的代谢功能，导致血脂、血糖等代谢指标异常，这些都不利于心肌桥患者的病情控制，增加死亡风险。
病史因素：
合并其他心血管疾病：如果心肌桥患者合并有冠心病（除心肌桥导致的冠状动脉狭窄外，还存在其他部位的冠状动脉粥样硬化性狭窄）、心力衰竭、心律失常等疾病，会明显增加死亡率。例如，心肌桥合并心力衰竭时，心脏的泵血功能下降，心肌缺血进一步加重，患者的预后变差，死亡风险升高。心肌桥合并严重心律失常，如室性心动过速等，可导致心脏骤停，直接危及生命，显著提高死亡率。
既往心血管事件史：如果患者既往有心肌梗死病史，再合并心肌桥，那么其死亡风险会比单纯心肌桥患者高很多。因为既往心肌梗死已经对心肌造成了损害，心肌桥的存在会进一步影响心肌的血供，导致心肌缺血反复发生，加重心肌损伤，从而增加死亡风险。
三、降低心肌桥死亡率的措施
1.针对年龄因素的措施
对于老年心肌桥患者，要加强心血管危险因素的管理。定期监测血压、血脂、血糖等指标，严格控制血压在正常范围（一般建议收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压应控制在＜130/80mmHg），积极降低血脂（如低密度脂蛋白胆固醇应控制在＜1.8mmol/L等目标值），控制血糖（使糖化血红蛋白＜7%等）。同时，要密切关注患者的心绞痛等症状变化，及时调整治疗方案。
年轻心肌桥患者虽然总体死亡风险低，但也不能忽视生活方式的干预，要养成健康的生活方式，如不吸烟、合理饮食、适量运动等，以预防未来可能出现的心血管并发症。
2.针对性别因素的措施
女性心肌桥患者，尤其是绝经后女性，要特别注意心血管危险因素的管理。除了常规的血压、血脂、血糖控制外，要关注雌激素替代治疗的合理应用（在医生评估后，权衡利弊）。同时，在出现心血管相关症状时，要及时就医，因为女性心肌桥患者的症状可能不典型，容易被忽视。
3.针对生活方式因素的措施
戒烟：医护人员应积极劝导心肌桥患者戒烟，可通过提供戒烟咨询、药物辅助（如尼古丁替代疗法等，但需在医生指导下使用）等方式帮助患者戒烟。患者自身也要有坚定的戒烟决心，认识到吸烟对心血管健康的严重危害。
合理饮食：建议心肌桥患者采用地中海饮食模式，多吃蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果等，减少红肉、饱和脂肪和反式脂肪的摄入。例如，每天蔬菜摄入量应在500g以上，水果200-300g，适量摄入鱼类，每周至少2次。同时，要控制盐的摄入，每天盐摄入量应＜5g。
适量运动：根据患者的身体状况制定运动计划，一般建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走（速度为4-6km/h）、慢跑等，也可以结合力量训练，如每周2-3次的轻量级力量训练。运动要循序渐进，避免过度运动。
4.针对病史因素的措施
合并其他心血管疾病的管理：对于心肌桥合并冠心病的患者，除了针对心肌桥的治疗外，要按照冠心病的规范治疗方案进行，如使用抗血小板药物（如阿司匹林等）、他汀类药物等。对于心肌桥合并心力衰竭的患者，要进行规范的心力衰竭治疗，包括使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，同时要严格限制患者的液体入量，监测患者的心脏功能指标。对于心肌桥合并心律失常的患者，要根据心律失常的类型进行相应的治疗，如使用抗心律失常药物或进行射频消融等治疗，以控制心律失常，降低心脏骤停等风险。
既往心血管事件史的预防：对于既往有心肌梗死病史的心肌桥患者，要加强二级预防。严格遵循冠心病二级预防的ABCDE原则，A指抗血小板聚集和ACEI，B指β受体阻滞剂和控制血压，C指戒烟和降胆固醇，D指控制饮食和糖尿病，E指健康教育和运动。同时，要定期进行心脏检查，如心电图、超声心动图等，以及时发现病情变化，调整治疗方案。
靳亚非副主任医师
中山大学附属第一医院 心血管内科
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