2025-12-021.1万
糖尿病性黄斑水肿有多种治疗方法。激光治疗中局部激光光凝包括格栅样光凝和黄斑局部光凝，各有其适用情况及对不同患者的影响；抗VEGF治疗通过抑制VEGF起作用，有特定治疗方案及生活注意事项；糖皮质激素治疗有眼内注射和口服之分，眼内注射有并发症风险，口服副作用多；手术治疗中玻璃体切除术适用于特定情况，有风险及相关注意事项。
一、激光治疗
1.局部激光光凝
对于糖尿病性黄斑水肿，格栅样光凝是常用的局部激光光凝方法。其原理是通过破坏视网膜的部分组织，减少血管渗漏，从而减轻黄斑水肿。大量临床研究表明，格栅样光凝可以使约50%-70%的患者黄斑水肿得到改善，视力稳定或有所提高。在不同年龄、性别的糖尿病患者中，只要符合激光治疗的适应证，都可以考虑进行局部激光光凝，但对于儿童糖尿病患者需谨慎评估，因为儿童眼部组织仍在发育中，激光治疗可能对其眼部发育产生潜在影响，需充分权衡利弊。对于有长期糖尿病病史、血糖控制不佳的患者，激光治疗的效果可能会受到一定影响，因为高血糖状态可能导致眼部微血管病变持续进展，所以在激光治疗前后都需要严格控制血糖。
2.黄斑局部光凝
当黄斑中心凹外存在明显的高渗漏病灶时，可采用黄斑局部光凝。该方法针对黄斑区域特定的渗漏部位进行光凝，相比格栅样光凝，更具针对性。研究显示，黄斑局部光凝在改善黄斑水肿方面也有一定疗效，能减少黄斑水肿引起的视力下降风险。在生活方式方面，有吸烟习惯的患者可能需要在激光治疗前戒烟，因为吸烟会影响眼部血液循环，不利于黄斑水肿的恢复，而有肥胖问题的患者则需要在治疗前后关注体重管理，通过合理饮食和运动控制体重，有助于稳定血糖，间接促进眼部病变的改善。
二、抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗
1.药物作用机制
抗VEGF药物通过抑制VEGF的活性，减少视网膜新生血管形成，降低血管通透性，从而减轻糖尿病性黄斑水肿。例如雷珠单抗等抗VEGF药物，多项临床试验证实其能显著改善糖尿病性黄斑水肿患者的视力和黄斑水肿程度。对于不同年龄的患者，在使用抗VEGF药物时需考虑药物对眼部发育（儿童）或全身器官功能（老年患者）的影响。老年患者可能存在肝肾功能减退等情况，需要监测肝肾功能来评估药物的安全性，而儿童患者由于眼部结构和生理功能尚未成熟，抗VEGF药物的长期安全性和有效性还需进一步观察研究。
2.治疗方案
一般采用玻璃体内注射抗VEGF药物的方式。初始治疗通常需要频繁注射，如前3个月每月注射一次，之后根据患者的黄斑水肿恢复情况和视力变化调整注射间隔。在生活方式上，接受抗VEGF治疗的患者需要避免剧烈运动，尤其是头部剧烈晃动的运动，因为剧烈运动可能增加玻璃体内出血等并发症的风险。同时，患者需要严格按照医嘱定期复诊，监测黄斑水肿情况和视力变化，以便及时调整治疗方案。对于有糖尿病视网膜病变病史较长的患者，在抗VEGF治疗过程中，更要密切关注病情变化，因为这类患者眼部病变往往较为复杂，可能需要综合多种治疗方法。
三、糖皮质激素治疗
1.眼内注射糖皮质激素
地塞米松缓释剂等眼内注射糖皮质激素可以通过抑制炎症反应来减轻糖尿病性黄斑水肿。研究发现，眼内注射糖皮质激素能在一定程度上改善患者的视力和黄斑水肿状况。但需要注意的是，长期使用眼内注射糖皮质激素可能会引起眼压升高、白内障等并发症。对于老年患者，本身发生青光眼、白内障的风险较高，使用眼内注射糖皮质激素时需更加谨慎，要密切监测眼压和晶状体情况。在年龄方面，儿童患者一般不推荐使用眼内注射糖皮质激素，因为其对儿童眼部发育的影响尚不明确，且可能带来潜在的严重并发症。在生活方式上，使用眼内注射糖皮质激素的患者需要避免长时间处于高眼压的环境因素，如长时间弯腰、低头等动作可能会影响眼压，应尽量避免。
2.口服糖皮质激素
一般不首选口服糖皮质激素治疗糖尿病性黄斑水肿，因为口服糖皮质激素全身副作用较多，如引起血糖升高、骨质疏松、消化道溃疡等。但在一些特殊情况下，如患者同时合并严重的全身炎症反应等，可能会谨慎使用口服糖皮质激素，并需要密切监测血糖、骨密度等指标。对于有糖尿病病史的患者，使用口服糖皮质激素会进一步影响血糖控制，所以需要在严格控制血糖的基础上谨慎评估使用口服糖皮质激素的必要性，并且要加强血糖监测频率。
四、手术治疗
1.玻璃体切除术
当糖尿病性黄斑水肿合并严重的玻璃体出血、视网膜增殖膜等情况时，可能需要进行玻璃体切除术。玻璃体切除术可以清除混浊的玻璃体，解除增殖膜对视网膜的牵拉，从而改善黄斑水肿和视力。但手术有一定的风险，如感染、视网膜脱离等。对于不同年龄的患者，手术风险有所不同。儿童患者由于眼部结构脆弱，手术风险相对更高，需要由经验丰富的眼科医生进行操作。在病史方面，对于有长期糖尿病视网膜病变病史、病变较为复杂的患者，玻璃体切除术的难度和风险相对较大，术前需要进行全面的眼部评估，包括眼底造影、OCT（光学相干断层扫描）等检查，以充分了解眼部病变情况，制定个性化的手术方案。在生活方式上，术前患者需要戒烟、戒酒，因为吸烟和饮酒可能会增加手术并发症的发生风险，术后患者需要注意休息，避免剧烈运动和用眼过度，按照医生的要求进行眼部护理和用药。
黎慧清副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院 内分泌科
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