2025-12-021.1万
心房颤动抗栓治疗很必要，通过CHADS-VASc评分评估卒中风险来指导治疗，华法林和新型口服抗凝药（NOACs）是常用药物，不同特殊人群如老年、女性、肾功能不全、有出血风险患者抗栓治疗有不同注意事项，还需进行出血监测和卒中风险再评估以调整抗栓方案确保患者获益。
一、心房颤动抗栓治疗的必要性
心房颤动时，心房失去有效收缩，血液易在心房内淤积形成血栓，一旦血栓脱落随血液循环流至脑部等重要器官，可引发脑栓塞等严重并发症，严重影响患者生活质量和预后，因此抗栓治疗至关重要。
二、抗栓治疗的评估工具
1.CHADS-VASc评分
评分构成：包括充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（2分）、糖尿病（1分）、卒中史（2分）、血管疾病（1分）、性别（女性，1分）。
意义：通过该评分来评估患者发生卒中的风险，从而指导抗栓治疗决策。例如，评分0分的男性患者发生卒中风险较低，而评分≥2分的患者则需要积极考虑抗栓治疗。对于年龄因素，年龄≥75岁会显著增加卒中风险，在评分中占较高分值；性别方面，女性相对男性在无其他高危因素时卒中风险稍低，但结合其他因素综合评分。
三、抗栓药物的选择
1.华法林
作用机制：通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成发挥抗栓作用。
适用情况：对于CHADS-VASc评分≥2分的非瓣膜性心房颤动患者，若没有禁忌证可考虑使用华法林，但需要密切监测国际标准化比值（INR），使其维持在2-3的合适范围。然而，华法林的剂量受多种因素影响，如药物相互作用、患者饮食中维生素K摄入等，不同年龄、身体状况的患者使用时需特别注意调整剂量并监测INR。例如，老年患者可能对华法林的代谢和反应与年轻患者不同，需要更频繁地监测INR以确保抗凝效果和安全性。
2.新型口服抗凝药（NOACs）
代表药物：如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等。
优势：与华法林相比，NOACs具有药代动力学稳定、无需频繁监测INR、药物相互作用少等优点。以达比加群酯为例，对于符合适应证的心房颤动患者，其抗凝效果可预测，在不同年龄、肾功能状态的患者中应用时，可根据患者的肌酐清除率等因素选择合适的剂量。对于老年患者，虽然肾功能可能随年龄增长而下降，但通过评估肌酐清除率可以准确应用NOACs，减少出血等并发症的发生风险。利伐沙班等药物也在不同身体状况的心房颤动患者抗栓治疗中显示出良好的效果，能有效降低卒中风险，且使用相对方便。
四、特殊人群的抗栓治疗注意事项
1.老年患者
特点：老年患者常合并多种基础疾病，肝肾功能可能减退，对药物的代谢和排泄能力下降。
注意事项：在选择抗栓药物时，需更加谨慎评估。对于使用华法林的老年患者，要严格监测INR，因为老年患者INR波动可能更大，出血风险相对较高。而对于NOACs，需要根据肌酐清除率准确调整剂量，密切观察是否有出血等不良反应，由于老年患者对出血的耐受性较差，一旦发生出血可能导致严重后果，所以要加强对老年患者用药后的监测和护理。
2.女性患者
特点：女性心房颤动患者在一些生理状况下可能影响抗栓治疗效果，如妊娠等特殊时期（但心房颤动患者妊娠相对较少见），以及女性的生理周期等可能对药物代谢有一定影响。
注意事项：在抗栓治疗中，女性患者使用华法林时，要考虑到其可能与男性不同的药物代谢特点，监测INR时要关注个体差异。对于NOACs，同样需要根据自身情况准确应用，在有特殊病史或合并其他疾病时，如合并妇科疾病等，要综合评估抗栓治疗的收益与出血风险，充分体现人文关怀，根据女性患者的具体情况制定个性化的抗栓治疗方案。
3.肾功能不全患者
特点：肾功能不全时，药物的排泄会受到影响，无论是华法林还是NOACs，肾功能不全患者使用华法林时，由于药物代谢和排泄改变，INR更容易出现异常波动，出血风险增加。而NOACs大多通过肾脏排泄，肾功能不全患者使用时需要根据肌酐清除率调整剂量，例如，对于严重肾功能不全的患者，可能需要减少NOACs的剂量或避免使用某些种类的NOACs。在治疗过程中，要密切监测患者的肾功能指标以及出血等情况，根据肾功能的变化及时调整抗栓治疗方案，确保患者在抗栓治疗中既能获得卒中预防的收益，又能将出血风险降到最低。
4.有出血风险患者
特点：有既往出血史、正在使用其他可能增加出血风险药物、血小板减少等情况的患者出血风险较高。
注意事项：对于有出血风险的心房颤动患者，在选择抗栓治疗时要权衡利弊。如果必须进行抗栓治疗，对于华法林，要更加严格地控制INR在较低目标范围，如1.5-2.5等更保守的范围，但这需要在充分评估卒中风险的基础上。对于NOACs，要根据患者具体出血风险因素选择合适的药物及剂量，并密切观察用药后的出血表现，如牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血等症状，一旦出现出血迹象要及时处理，调整抗栓治疗方案。
五、抗栓治疗的监测与随访
1.出血监测
监测内容：包括观察患者有无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等表现。对于使用华法林的患者，要特别关注INR过高导致的出血风险；对于使用NOACs的患者，也要关注是否有隐性出血等情况。
意义：及时发现出血情况并处理，可避免严重出血事件的发生。例如，发现患者出现黑便时，要考虑消化道出血的可能，需要进一步检查并调整抗栓治疗方案。在随访过程中，要定期询问患者有无出血相关症状，并进行必要的实验室检查，如血常规、大便潜血等检查来辅助判断。
2.卒中风险再评估
随访内容：定期重新评估患者的CHADS-VASc评分，根据评分的变化调整抗栓治疗方案。随着患者年龄增长、出现新的基础疾病等情况，评分可能会发生变化，需要及时调整抗栓策略。例如，患者年龄增加到80岁，评分中的年龄因素分值会增加，此时需要重新评估是否需要加强抗栓治疗或调整药物剂量等。
意义：确保抗栓治疗始终针对患者当前的卒中风险状态，使患者获得最佳的治疗收益-风险比。
李建华副主任医师
复旦大学附属中山医院 心内科
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