如何鉴别原发性高血压和继发性高血压

原发性高血压与继发性高血压可从病史特点（包括年龄性别、家族史、起病情况）、临床表现（包括血压水平、靶器官损害表现）、相关检查（包括实验室检查、影像学检查）及特殊人群（儿童青少年、老年人）等方面鉴别，原发性高血压一般起病缓、血压轻中度升高、靶器官损害相对晚，继发性高血压起病急、血压多重度升高且靶器官损害早重，相关检查各有特征，特殊人群表现也有差异。

一、病史特点鉴别

1.原发性高血压

年龄与性别：一般多见于中老年人，性别差异在一般人群中无明显严格区分，多数起病隐匿，病程较长。例如，在40岁以上人群中较为常见，男性和女性发病概率在无其他特殊基础疾病等情况下无显著绝对差异，但随着年龄增长，发病风险逐渐增加。

家族史：部分患者有家族聚集现象，可能与遗传因素有关，若家族中有多人患有高血压，那么个体患原发性高血压的风险相对增高，但具体遗传模式较为复杂，涉及多个基因的易感性等因素。

起病情况：起病缓慢，症状多不典型，可能在体检时发现血压升高，常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，这些症状可在紧张或劳累后加重，休息后有所缓解，但也有相当一部分患者无明显自觉症状。

2.继发性高血压

年龄与性别：不同病因导致的继发性高血压在年龄和性别上有一定特点。例如，嗜铬细胞瘤引起的高血压可发生在任何年龄，多见于20-50岁人群，无明显性别差异；而肾动脉狭窄导致的继发性高血压，在青少年中可能因先天性肾动脉发育异常等因素发病，在老年人中则多因动脉粥样硬化引起，男性和女性均可发病，但动脉粥样硬化相关的肾动脉狭窄在老年男性中相对更常见一些。

家族史：某些继发性高血压与遗传有一定关系，如遗传性醛固酮增多症（如家族性醛固酮增多症）有明确的家族遗传倾向，呈常染色体显性遗传，家族中若有相关患者，其他成员患病风险增高。

起病情况：起病相对较急，血压升高较为明显，且常伴有一些原发病的特殊表现。例如，嗜铬细胞瘤引起的高血压，患者可出现阵发性血压升高，发作时血压可骤升，伴有头痛、心悸、大汗、面色苍白等症状，发作间期血压可恢复正常或仅轻度升高；肾血管性高血压患者可能在腹部听到血管杂音等。

二、临床表现鉴别

1.原发性高血压

血压水平：血压呈持续性升高，一般为轻至中度升高，舒张压多在90-140mmHg，收缩压多在140-180mmHg左右，但也有部分患者血压波动较大，但总体呈升高趋势。随着病情进展，血压可逐渐升高，对心、脑、肾等靶器官逐渐产生损害。

靶器官损害表现：早期靶器官损害可不明显，随着病程延长，可出现心、脑、肾等靶器官受损的表现。如心脏方面可出现左心室肥厚、扩大，导致心悸、胸闷、呼吸困难等；脑部可出现脑出血、脑梗死等相关症状，如头痛剧烈、偏瘫、言语障碍等；肾脏方面可出现蛋白尿、肾功能减退等。

2.继发性高血压

血压水平：血压往往较高，可表现为重度高血压，舒张压常超过130mmHg，收缩压可超过200mmHg等，且降压药物治疗效果往往不佳。例如，嗜铬细胞瘤患者血压可突然急剧升高，收缩压可高达200-300mmHg，舒张压也明显升高。

靶器官损害表现：由于原发病的存在，靶器官损害相对原发性高血压可能出现更早、更严重。例如，原发性醛固酮增多症患者除了高血压外，还可出现低钾血症相关表现，如肌无力、周期性瘫痪、多尿、夜尿增多等；肾动脉狭窄患者除了高血压外，可因肾脏缺血导致肾功能进行性减退，出现少尿、水肿等表现，且腹部听诊可能闻及血管杂音。

三、相关检查鉴别

1.实验室检查

原发性高血压

血常规：一般无明显异常，当合并有其他血液系统疾病或长期高血压导致贫血等情况时可能出现血红蛋白降低等，但多数原发性高血压患者血常规正常。

血生化：早期血生化多无特殊异常，随着病情进展，若出现靶器官损害，可能出现肾功能指标异常，如血肌酐、尿素氮升高，血钾、血钙等可能出现异常；血脂检查可发现血脂异常，如胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高等，高密度脂蛋白胆固醇降低等。

尿液检查：早期尿常规无明显异常，随着病情进展，若出现肾损害，可出现蛋白尿、血尿等，24小时尿蛋白定量可能升高。

继发性高血压

原发性醛固酮增多症：血醛固酮升高，肾素-血管紧张素降低，血钾降低，部分患者尿醛固酮排泄增多。

嗜铬细胞瘤：血、尿儿茶酚胺及其代谢产物（如香草基杏仁酸、甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素）升高，在发作期更为明显。

肾动脉狭窄：血浆肾素活性增高，双侧肾动脉狭窄时，血浆肾素活性均增高，单侧肾动脉狭窄时，患侧肾静脉肾素活性高于对侧。

2.影像学检查

原发性高血压

超声心动图：早期可无明显异常，随着病情进展，可发现左心室肥厚、左心房扩大等心脏结构和功能改变。

眼底检查：早期眼底可无明显改变，病情进展后可出现眼底动脉变细、狭窄、动静脉交叉压迫、眼底出血、渗出等改变，但这不是原发性高血压特异性的诊断依据，只是辅助评估病情的一个指标。

继发性高血压

肾动脉造影：是诊断肾动脉狭窄的金标准，可明确肾动脉狭窄的部位、程度、范围等情况。例如，能清晰看到肾动脉是否有粥样硬化斑块、狭窄等病变。

肾上腺CT或MRI：对于嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等肾上腺相关疾病的诊断有重要价值，可发现肾上腺是否有占位性病变等情况。如肾上腺CT可清晰显示肾上腺肿瘤的大小、形态等，有助于嗜铬细胞瘤或醛固酮瘤等的诊断。

肾脏超声：可了解肾脏的大小、形态、结构等，对于肾实质病变导致的继发性高血压有一定的筛查作用，如多囊肾患者肾脏可表现为双肾体积增大，有多个囊肿等改变。

四、特殊人群鉴别要点

1.儿童青少年

原发性高血压：儿童青少年原发性高血压相对较少见，多与肥胖、不良生活方式（如缺乏运动、高盐饮食等）有关。一般血压升高程度相对较轻，需排除继发性因素，如肾脏疾病（先天性肾发育不全、肾积水等）、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进等）等。例如，对于肥胖的儿童青少年出现血压升高，首先要考虑与肥胖相关的原发性高血压可能，但仍需进一步检查排除继发性因素。

继发性高血压：在儿童青少年中，继发性高血压相对更需重视。如先天性肾动脉狭窄、主动脉缩窄等心血管结构异常可导致继发性高血压；内分泌疾病如先天性肾上腺皮质增生症等也可引起儿童青少年血压升高。例如，主动脉缩窄的患儿可出现上肢血压升高，下肢血压降低的情况，通过超声心动图、主动脉造影等检查可明确诊断。

2.老年人

原发性高血压：老年人原发性高血压较为常见，多与动脉粥样硬化等衰老相关因素有关。由于老年人常合并多种基础疾病，在鉴别时需综合考虑。例如，老年人患原发性高血压时，要注意与继发性高血压如肾动脉粥样硬化性狭窄、嗜铬细胞瘤等鉴别，同时要考虑到老年人血压波动大的特点，其血压易受体位、情绪、药物等多种因素影响。

继发性高血压：老年人继发性高血压也不少见，如肾动脉粥样硬化性狭窄导致的高血压较为常见，另外，主动脉粥样硬化、多发性大动脉炎等也可引起老年人继发性高血压。在诊断时，需详细询问病史，进行全面的相关检查，因为老年人的继发性高血压可能症状不典型，容易被原发性高血压的表现所掩盖。例如，肾动脉粥样硬化性狭窄的老年患者，可能仅表现为血压升高，而无明显其他特殊症状，但通过肾动脉造影等检查可明确诊断。

通过以上从病史特点、临床表现、相关检查以及特殊人群等多方面的鉴别，有助于准确区分原发性高血压和继发性高血压，从而采取针对性的治疗措施。