2025-12-081.3万
胸腔积液病因多样，包括心源性（心脏功能不全致体循环淤血，双侧多见，蛋白＜25g/L，LDH＜200U/L）、感染性（细菌性如肺炎链球菌等致渗出，病毒性多见于免疫抑制人群，淋巴细胞比例高，结核性胸膜炎多见于青年人，ADA＞45U/L）、恶性肿瘤相关（原发性胸膜肿瘤如胸膜间皮瘤与石棉暴露相关，转移性肿瘤以肺癌、乳腺癌、淋巴瘤常见，积液可检出肿瘤标志物）、自身免疫性疾病相关（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，狼疮性胸膜炎抗核抗体阳性，类风湿性积液葡萄糖极低）、其他病因（消化系统疾病如肝硬化、胰腺炎，药物副作用，创伤性因素）；特殊人群病因特点及处理原则不同，老年人心源性及恶性肿瘤相关积液多，儿童感染性积液多，孕妇多与子痫前期相关，免疫抑制人群易发机会性感染；诊断流程包括初步评估（胸部X线或超声确定积液）、病因诊断（实验室、细胞学、微生物学、影像学检查）、鉴别诊断要点（与肺不张、肺栓塞、膈肌麻痹鉴别）；预防与管理策略包括生活方式干预（戒烟、控压、减重）、职业防护（石棉暴露者定期筛查，接触化疗药物者二级防护）、基础疾病管理（糖尿病、慢性肾病患者控制指标）、随访监测（良性每3个月复查超声，恶性每6周评估疗效）。
一、胸腔积液的病因分类及机制
1.1心源性胸腔积液
主要因心脏功能不全导致体循环淤血，静脉压升高使毛细血管内液体渗入胸腔。常见于左心衰竭（肺静脉压升高）和右心衰竭（体静脉压升高），研究显示，约30%的慢性心力衰竭患者会出现中等量以上胸腔积液。其特点为双侧胸腔积液多见，积液蛋白含量＜25g/L，乳酸脱氢酶（LDH）＜200U/L。
1.2感染性胸腔积液
1.2.1细菌性感染
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等病原体引起肺炎时，炎症波及胸膜导致渗出。典型表现为发热、咳嗽、胸痛，积液中白细胞＞500×10/L，以中性粒细胞为主，葡萄糖含量＜3.35mmol/L。结核性胸膜炎则由结核分枝杆菌感染引起，多见于青年人，积液为渗出液，腺苷脱氨酶（ADA）＞45U/L，结核菌素试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性。
1.2.2病毒性感染
流感病毒、巨细胞病毒等感染可引起胸腔积液，多见于免疫抑制人群。其特点为淋巴细胞比例升高（＞50%），蛋白质含量中等（30~50g/L），病毒特异性IgM抗体阳性。
1.3恶性肿瘤相关胸腔积液
1.3.1原发性胸膜肿瘤
如胸膜间皮瘤，占恶性胸腔积液的5%~10%，与石棉暴露密切相关。患者多有长期石棉接触史，积液呈血性，细胞学检查可见间皮细胞异型性。
1.3.2转移性肿瘤
肺癌（占35%~40%）、乳腺癌（占25%~30%）、淋巴瘤（占10%~15%）是最常见的原发灶。肿瘤细胞通过直接侵犯或淋巴转移至胸膜，导致血管通透性增加。积液中可检测到肿瘤标志物如CEA＞20ng/mL、CYFRA21-1＞3.3ng/mL。
1.4自身免疫性疾病相关胸腔积液
系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等可引起胸腔积液。狼疮性胸膜炎多见于年轻女性，积液中抗核抗体（ANA）阳性，补体C3、C4降低；类风湿性胸腔积液则以淋巴细胞为主，葡萄糖含量极低（＜1.11mmol/L），类风湿因子（RF）阳性。
1.5其他病因
1.5.1消化系统疾病
肝硬化腹水通过膈肌裂孔进入胸腔形成肝性胸腔积液，多见于右侧，积液为漏出液，总蛋白＜25g/L。胰腺炎可引起左侧胸腔积液，与胰酶激活导致局部炎症有关。
1.5.2药物副作用
胺碘酮、甲氨蝶呤等药物可引起胸腔积液，发生率约1%~3%。其机制为药物直接毒性或免疫介导的损伤，停药后积液多可自行吸收。
1.5.3创伤性因素
胸膜腔穿刺、手术或肋骨骨折可导致血胸或脓胸。血胸的Hb含量＞5g/dL，脓胸则表现为脓性积液，细菌培养阳性。
二、特殊人群的病因特点及处理原则
2.1老年人
因心肺功能减退，心源性胸腔积液发生率升高。同时，恶性肿瘤相关积液的占比达45%~50%，需优先排查肺癌、间皮瘤。处理时应避免过度利尿导致电解质紊乱，建议采用小剂量呋塞米（20mg/d）联合螺内酯（40mg/d）。
2.2儿童
感染性胸腔积液占80%以上，以肺炎链球菌为主。因儿童胸膜腔容量小，少量积液（＞0.3mL/kg）即可引起呼吸困难。治疗需积极抗感染，首选阿莫西林克拉维酸钾，同时密切监测呼吸频率和血氧饱和度。
2.3孕妇
妊娠期胸腔积液多与子痫前期相关，表现为双侧漏出液。处理应以控制血压（目标＜140/90mmHg）和解除支气管痉挛为主，避免使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。若需穿刺引流，应在超声引导下进行，单次引流量不超过1000mL。
2.4免疫抑制人群
HIV感染者、器官移植受者易发生机会性感染，如肺孢子菌肺炎相关胸腔积液。积液中CD4+T淋巴细胞＜200/μL时，需预防性使用复方磺胺甲恶唑。肿瘤化疗患者发生的恶性积液，可考虑局部注射贝伐珠单抗（5mg/kg）抑制血管生成。
三、诊断流程与鉴别要点
3.1初步评估
通过胸部X线（积液量＞200mL时可见肋膈角变钝）或超声（可精确测量积液深度和分隔情况）确定积液存在。需记录症状（发热、体重下降、夜间盗汗）和体征（叩诊浊音、呼吸音减弱）。
3.2病因诊断
3.2.1实验室检查
常规检查包括血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。渗出液的诊断标准为：蛋白＞30g/L或LDH＞200U/L或积液/血清蛋白比＞0.5。
3.2.2细胞学检查
首次穿刺应送检至少50mL积液，离心后涂片染色。恶性细胞检出率与积液量相关，＞500mL时阳性率可达60%~70%。
3.2.3微生物学检查
脓胸需进行革兰染色和培养，结核性胸膜炎需送检抗酸杆菌涂片和结核菌培养（阳性率约40%）。
3.2.4影像学检查
增强CT可发现胸膜增厚（＞1mm提示恶性可能）、肺内占位或淋巴结肿大。PET-CT对恶性病变的敏感性达95%，但假阳性率约15%（见于结核、炎症）。
3.3鉴别诊断要点
需与肺不张（叩诊浊音但呼吸音消失）、肺栓塞（突发胸痛伴D-二聚体升高）、膈肌麻痹（同侧膈肌抬高）等疾病鉴别。通过D-二聚体、下肢静脉超声、肺通气灌注扫描等检查排除。
四、预防与管理策略
4.1生活方式干预
戒烟可降低肺炎和肺癌相关积液风险，控制血压（目标＜130/80mmHg）可减少心源性积液。肥胖患者（BMI＞30）需减重5%~10%以改善心肺功能。
4.2职业防护
石棉暴露者应定期进行胸部CT筛查（每1~2年），工作中需佩戴N95口罩和防护服。接触化疗药物的医护人员需遵循二级防护标准，避免皮肤直接接触。
4.3基础疾病管理
糖尿病患者需将HbA1c控制在＜7%，以减少感染风险。慢性肾病患者（eGFR＜30mL/min）使用利尿剂时需监测血钾和肌酐。
4.4随访监测
良性积液患者每3个月复查超声，恶性积液患者每6周评估疗效。若出现新发呼吸困难、胸痛或体重下降＞5%，需立即就诊。
江文辉主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 呼吸科
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