什么是慢阻肺

慢阻肺是常见可预防治疗的慢性气道疾病，特征是持续气流受限，发病与吸烟、职业粉尘化学物质、空气污染、感染、遗传等有关，有慢性咳嗽、气短等症状，肺功能检查是金标准，可通过戒烟等预防，康复包括呼吸训练、运动训练、营养支持等。

一、慢阻肺的定义

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，英文缩写为COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。气流受限通常呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或颗粒的慢性炎症反应增强有关。

二、发病原因

1.吸烟

吸烟是慢阻肺最主要的发病因素。烟草中含有的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。据统计，吸烟者慢阻肺的患病率比不吸烟者高2-8倍，重度吸烟者患病率更高。

2.职业性粉尘和化学物质

接触职业性粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的慢阻肺发病作用。例如，在煤矿、金属冶炼等行业工作的人群，长期接触粉尘，患慢阻肺的风险增加。

3.空气污染

空气中的有害气体，如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染创造条件。农村地区使用生物燃料烹饪和取暖产生的室内空气污染也是慢阻肺的危险因素之一。

4.感染因素

儿童期重度下呼吸道感染与成年时慢阻肺的发生相关。常见的病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。反复的呼吸道感染可引起气道黏膜的炎症、水肿、增厚，导致气道狭窄，气流受限。

5.遗传因素

部分慢阻肺患者存在遗传易感性，如α-抗胰蛋白酶缺乏。α-抗胰蛋白酶是一种蛋白酶抑制剂，能抑制中性粒细胞弹性蛋白酶等多种蛋白水解酶的活性。当α-抗胰蛋白酶缺乏时，蛋白水解酶的活性增强，可破坏肺组织，导致肺气肿的发生。这种遗传因素导致的慢阻肺相对较少见，多在青年时期发病。

三、临床表现

1.症状

慢性咳嗽：通常为首发症状。初期咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

气短或呼吸困难：这是慢阻肺的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感气短。

喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。

2.体征

早期体征可不明显。随着疾病进展，可出现桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

四、诊断方法

1.肺功能检查

肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。使用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV）/用力肺活量（FVC）<0.70可确定为持续存在的气流受限。通过肺功能检查还可评估气流受限的严重程度，根据FEV占预计值的百分比将慢阻肺分为不同的严重等级：Ⅰ级（轻度）FEV≥80%预计值；Ⅱ级（中度）50%≤FEV<80%预计值；Ⅲ级（重度）30%≤FEV<50%预计值；Ⅳ级（极重度）FEV<30%预计值或FEV<50%预计值伴慢性呼吸衰竭。

2.胸部X线检查

慢阻肺早期X线检查可无明显变化，以后出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变；也可出现肺气肿改变，表现为胸廓前后径增大，肋间隙增宽，膈低平，肺纹理减少等。X线检查主要用于确定肺部并发症及与其他疾病（如肺炎、肺结核、肺癌等）鉴别诊断。

3.胸部CT检查

高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于慢阻肺的鉴别诊断及评估疾病的严重程度，对预计手术治疗效果有一定价值。但CT检查一般不作为慢阻肺的常规检查，通常在需要与其他疾病鉴别诊断时才考虑使用。

4.血气分析

当慢阻肺患者出现呼吸困难加重，怀疑并发呼吸衰竭时，血气分析有助于诊断。可表现为低氧血症，PaO降低，随着病情进展可出现二氧化碳潴留，PaCO升高，同时可伴有酸碱平衡紊乱。

五、预防与康复

1.预防措施

戒烟：戒烟是预防慢阻肺发生和发展的重要措施。吸烟者应尽早戒烟，戒烟可减缓肺功能下降的速度，降低慢阻肺的发病风险。对于儿童来说，应避免接触二手烟，因为儿童被动吸烟会增加其日后患慢阻肺的可能性。

避免职业性和环境污染：在工作环境中，应加强防护措施，如佩戴合适的防护口罩，减少职业性粉尘和化学物质的接触。在日常生活中，要注意减少室内外空气污染的暴露，如在雾霾天气减少外出，使用空气净化器等改善室内空气质量。

增强机体免疫力：适当锻炼，如进行慢跑、太极拳等有氧运动，可增强体质，提高机体免疫力，减少呼吸道感染的发生。对于儿童和老年人等免疫力较低的人群，更应注意通过合理饮食、充足睡眠等方式来增强免疫力。饮食上应保证摄入足够的蛋白质、维生素等营养物质，例如多吃新鲜的蔬菜水果、瘦肉、鱼类等。

接种疫苗：接种流感疫苗可减少流感的发生，从而降低慢阻肺急性加重的风险；对于年龄≥65岁且经常住院的慢阻肺患者，以及FEV<50%预计值的患者，可考虑接种肺炎球菌疫苗。

2.康复治疗

呼吸训练

腹式呼吸：患者取仰卧位或半卧位，一手放在腹部，一手放在胸部。吸气时，腹部肌肉放松，尽量使腹部隆起；呼气时，腹部肌肉收缩，尽量将腹部下陷。每分钟呼吸7-8次，每次训练10-15分钟，每天训练2-3次。这种呼吸方式可增加膈肌的活动度，提高通气量。

缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气，吸与呼时间比为1：2或1：3。缩唇的程度以能使距口唇15-20cm处与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。缩唇呼吸可增加气道外口段阻力，防止气道过早陷闭，有利于肺泡内气体排出。

运动训练

适度的运动训练可改善慢阻肺患者的运动耐力和心肺功能。例如，步行训练是一种简单易行的运动方式，患者可根据自己的体力逐渐增加步行的速度和距离。开始时可每次步行10-15分钟，每天2-3次，以后逐渐增加到每次步行30分钟左右，每天2-3次。也可进行上下楼梯训练等，但要注意运动强度不宜过大，以运动时不出现明显气短加重为度。对于儿童患者，应在家长的陪伴下进行适合其年龄的轻度运动，如在平坦的路面上慢走等，避免剧烈运动导致过度疲劳和呼吸困难加重。

营养支持：慢阻肺患者常存在营养不良，这会影响患者的呼吸肌功能和免疫功能。应保证患者摄入足够的热量、蛋白质和维生素等营养物质。对于食欲不佳的患者，可采用少食多餐的方式，选择高热量、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、全麦面包等。如果患者存在明显的营养不良，可在医生的指导下适当补充营养制剂。