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颈部淋巴结肿大常见原因有感染（细菌、病毒）、肿瘤（恶性淋巴瘤、转移癌）及其他（免疫系统疾病、结节病）；评估包括病史采集（年龄、性别、生活方式、病史）、体格检查（淋巴结特征、局部检查）、辅助检查（实验室、影像学、病理检查）；处理原则为感染性针对病因治疗，肿瘤性根据类型分期等综合治疗，其他原因者针对原发疾病治疗；特殊人群中儿童要合理用抗生素等，老年人警惕恶性肿瘤转移，妊娠期女性谨慎选检查治疗方法。
一、颈部淋巴结肿大的常见原因
1.感染因素
细菌感染：如口腔、咽部的链球菌感染可引起颈部淋巴结肿大，患者多有局部感染灶的表现，如咽部疼痛、红肿等，实验室检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高。例如，急性化脓性扁桃体炎常伴有颈部淋巴结肿大，肿大的淋巴结有压痛，活动度尚可。
病毒感染：EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症，除了有颈部淋巴结肿大外，还伴有发热、咽痛、肝脾肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等表现。风疹病毒感染也可导致颈部淋巴结肿大，一般先有上呼吸道感染症状，然后出现颈部淋巴结肿大，皮疹出现后淋巴结肿大逐渐消退。
2.肿瘤因素
恶性淋巴瘤：包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，颈部淋巴结肿大是常见的首发症状，通常为无痛性、进行性肿大，可累及多个部位的淋巴结，还可伴有发热、盗汗、消瘦等全身症状。
转移癌：头颈部的恶性肿瘤如鼻咽癌、甲状腺癌等可转移至颈部淋巴结，例如鼻咽癌转移至颈部淋巴结时，多在颈深部上群出现淋巴结肿大，开始为单侧，继而发展为双侧，质地较硬，活动度差。乳腺癌也可通过淋巴转移至颈部淋巴结。
3.其他因素
免疫系统疾病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病，可出现颈部淋巴结肿大，同时伴有相应疾病的其他表现，如系统性红斑狼疮患者可有多系统受累的表现，包括面部红斑、关节痛、蛋白尿等。
结节病：是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病，颈部淋巴结肿大较为常见，可伴有肺部、眼部等多器官受累，胸部X线检查可见肺门淋巴结肿大，活检可发现非干酪样坏死性肉芽肿。
二、颈部淋巴结肿大的评估方法
1.病史采集
年龄：儿童颈部淋巴结肿大多见于感染性疾病，如EB病毒感染、链球菌感染等；而老年人要警惕恶性肿瘤转移的可能。
性别：一般无明显性别差异，但某些疾病有一定倾向，如男性甲状腺癌转移至颈部淋巴结的概率需关注。
生活方式：有无接触感染源，如近期有无去传染病流行地区，有无宠物接触史等；有无头颈部外伤、手术史等。
病史：既往有无肿瘤病史，有无自身免疫性疾病病史等。例如，有鼻咽癌病史的患者出现颈部淋巴结肿大，要高度怀疑肿瘤复发或转移。
2.体格检查
淋巴结特征：观察淋巴结的大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。一般来说，感染引起的淋巴结肿大质地多为中等，活动度好，有压痛；肿瘤性淋巴结肿大质地较硬，活动度差，无压痛或压痛不明显。
局部检查：检查头颈部有无原发感染病灶，如口腔、咽部、耳部等部位的情况，甲状腺有无肿大、结节等。
3.辅助检查
实验室检查
血常规：白细胞计数及分类有助于判断是否为感染性疾病，如细菌感染时白细胞及中性粒细胞升高，病毒感染时淋巴细胞比例升高或出现异型淋巴细胞等。
生化检查：对于怀疑肿瘤的患者，可进行肿瘤标志物检查，如鼻咽癌患者可检测EB病毒相关抗体，甲状腺癌患者可检测甲状腺球蛋白等。
病原体检测：如怀疑病毒感染，可进行病毒核酸检测或血清学抗体检测等。
影像学检查
超声检查：是颈部淋巴结肿大常用的检查方法，可清晰显示淋巴结的大小、形态、结构等，有助于判断淋巴结的性质，如淋巴结皮质增厚、髓质消失等提示可能为恶性淋巴结。
CT检查：对于判断颈部淋巴结与周围组织的关系，以及发现隐匿的原发肿瘤有重要价值，可更清晰地显示肿大淋巴结的部位、大小及与周围血管、组织的毗邻关系。
MRI检查：对软组织的分辨率较高，在鉴别淋巴结的性质方面有一定优势，尤其是对于深部淋巴结的评估。
病理检查：是明确颈部淋巴结肿大性质的金标准，可通过细针穿刺细胞学检查或手术切除淋巴结进行病理活检，明确是炎性淋巴结还是肿瘤性淋巴结，以及肿瘤的类型等。
三、颈部淋巴结肿大的处理原则
1.感染性淋巴结肿大的处理
细菌感染：根据感染的病原菌选用合适的抗生素进行治疗，如青霉素类、头孢菌素类等抗生素，一般经过有效的抗感染治疗后，淋巴结肿大可逐渐消退。在儿童中，要注意抗生素的选择需考虑儿童的年龄、肝肾功能等，避免使用对儿童有潜在不良影响的药物。
病毒感染：如传染性单核细胞增多症，主要是对症支持治疗，一般病程具有自限性，可使用抗病毒药物如更昔洛韦等，但需注意药物的不良反应，尤其是对于儿童患者，要密切观察。
2.肿瘤性淋巴结肿大的处理
恶性淋巴瘤：根据淋巴瘤的类型和分期采取相应的治疗方案，如化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗手段。霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的治疗方案有所不同，需要遵循规范的肿瘤治疗指南。
转移癌：首先要寻找原发肿瘤，然后根据原发肿瘤的情况采取手术、放疗、化疗等综合治疗措施。例如，鼻咽癌颈部淋巴结转移可采用放疗联合化疗的综合治疗方案；甲状腺癌颈部淋巴结转移多需手术治疗，切除原发病灶及转移的淋巴结。
3.其他原因引起的淋巴结肿大的处理
免疫系统疾病：针对具体的免疫系统疾病进行治疗，如系统性红斑狼疮可使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物进行治疗，控制病情后淋巴结肿大可能会有所缓解。
结节病：对于无症状的结节病患者可定期观察，对于有症状的患者可使用糖皮质激素进行治疗，如泼尼松等，治疗过程中要密切监测药物的不良反应。
四、特殊人群颈部淋巴结肿大的注意事项
1.儿童
儿童颈部淋巴结肿大多由感染引起，在处理时要特别注意抗生素的合理使用，避免滥用抗生素。同时，儿童的免疫系统尚未发育完善，在进行检查和治疗时要更加轻柔，减少对儿童的心理和身体创伤。对于怀疑肿瘤的儿童患者，要及时进行全面的评估，尽早明确诊断，以便采取合适的治疗措施。
2.老年人
老年人颈部淋巴结肿大要高度警惕恶性肿瘤转移的可能，在进行检查时要全面、细致，包括详细的病史采集、全面的体格检查以及必要的辅助检查。老年人常伴有多种基础疾病，在选择治疗方案时要充分考虑其身体状况和基础疾病，权衡治疗的利弊，以提高老年人的生活质量和生存率。例如，老年人合并心脑血管疾病时，在进行化疗等治疗时要注意药物对心脑血管的影响。
3.妊娠期女性
妊娠期女性出现颈部淋巴结肿大时，要谨慎选择检查和治疗方法。影像学检查中，要尽量减少辐射对胎儿的影响，可优先选择超声检查等对胎儿影响较小的检查方法。在治疗方面，要充分考虑药物对胎儿的影响，能采用非药物治疗的尽量采用非药物治疗，如感染引起的淋巴结肿大，可先尝试局部热敷等物理治疗方法，若需要使用药物，要选择对胎儿影响较小的药物，并在医生的指导下谨慎使用。
钟志强副主任医师
首都医科大学附属北京天坛医院 普外科
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