2025-12-119882
慢性肾衰竭的评估包括病史采集（问现病史、既往史）、体格检查（观一般情况、专科检查）、实验室检查（查血常规、尿常规、肾功能、血生化、电解质）、影像学检查（超声、CT或MRI）及肾活检病理检查（明适应证、知意义），不同年龄、性别等患者检查有侧重，各检查有相应特点及对不同人群的影响。
一、病史采集
1.现病史
询问患者有无水肿情况，水肿出现的时间、部位等，如是否先从眼睑开始水肿，然后逐渐波及全身等。了解患者有无乏力、食欲减退、恶心呕吐等消化道症状，这些症状在慢性肾衰竭患者中较为常见，且随着病情进展可能逐渐加重。还要关注患者有无尿量的变化，包括尿量减少（少尿，24小时尿量少于400ml）或增多（夜尿增多，夜间尿量超过750ml或超过全天尿量的1/3）等情况。
对于不同年龄、性别的患者，病史采集需有所侧重。儿童患者要询问母亲孕期情况、出生时有无窒息等情况；女性患者需询问月经史、有无妊娠相关的肾脏问题等。有特殊生活方式的患者，如长期大量饮酒者需询问饮酒时长及量，长期服用肾毒性药物者需询问药物名称及服用时长等。有慢性病史的患者，如高血压、糖尿病患者，要详细询问病史长短、控制情况等，因为高血压、糖尿病是慢性肾衰竭常见的基础病因。
2.既往史
了解患者既往有无肾脏疾病史，如肾小球肾炎、肾盂肾炎等。有无其他系统慢性疾病史，如高血压病史，高血压病程越长、控制不佳，越容易导致肾损伤进而发展为慢性肾衰竭；糖尿病病史，糖尿病患者若血糖控制不佳，可引起糖尿病肾病，逐渐进展为慢性肾衰竭。
二、体格检查
1.一般情况
观察患者的营养状况，慢性肾衰竭患者常存在营养不良，表现为消瘦、贫血貌等。测量血压，多数慢性肾衰竭患者伴有高血压，且血压水平可能较高。
不同年龄患者体格检查重点不同，儿童患者要注意生长发育情况，有无生长迟缓等；老年患者要注意有无心脑血管相关体征，因为慢性肾衰竭患者心血管并发症较多。
2.专科检查
检查患者的肾脏大小，可通过超声等检查，慢性肾衰竭早期肾脏大小可正常或增大，晚期肾脏缩小。检查有无肾区叩击痛，肾区叩击痛提示肾脏可能有炎症、结石等病变，但慢性肾衰竭患者肾区叩击痛多不明显。
三、实验室检查
1.血常规
可见血红蛋白降低，呈正细胞正色素性贫血，这是因为慢性肾衰竭时肾脏分泌促红细胞生成素减少，导致红细胞生成减少。
儿童患者由于生长发育需求，贫血表现可能更明显，需密切关注血红蛋白水平；老年患者贫血可能加重其心脑血管缺血缺氧的风险。
2.尿常规
尿蛋白可呈不同程度的阳性，尿沉渣中可出现红细胞、白细胞、管型等。如慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭，尿中可出现较多的红细胞、蛋白及各种管型。
不同性别患者尿常规表现基本相似，但女性患者需注意排除泌尿系统感染等因素对尿常规结果的干扰。
3.肾功能检查
血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）升高，这是反映肾小球滤过功能的重要指标。慢性肾衰竭时，肾小球滤过率下降，血肌酐和尿素氮不能正常排出体外，导致其在血液中浓度升高。一般来说，血肌酐升高意味着肾功能已有较明显的损伤。
对于儿童患者，由于其生长发育阶段肌酐生成量与成人不同，血肌酐的正常范围与成人不同，需参考儿童肾功能正常范围标准；老年患者肾功能本身有所减退，血肌酐、尿素氮升高可能更早出现且进展较快。
估算肾小球滤过率（eGFR）：通过公式计算eGFR，如MDRD公式或CKD-EPI公式等，eGFR降低是诊断慢性肾衰竭及评估其严重程度的重要指标。
4.血生化检查
血钙降低、血磷升高，这是因为慢性肾衰竭时肾脏排磷减少，导致血磷升高，而血磷升高又会抑制活性维生素D的合成，影响肠道对钙的吸收，从而导致血钙降低。还可能出现血白蛋白降低等情况，因为患者营养状况差且肝脏合成蛋白功能可能受影响。
儿童患者钙磷代谢紊乱可能影响骨骼发育；老年患者钙磷代谢异常可加重骨质疏松等问题。
5.电解质检查
可出现高钾血症、低钠血症等电解质紊乱情况。高钾血症可导致心律失常等严重并发症，低钠血症可引起乏力、恶心等不适。不同年龄、生活方式的患者电解质紊乱表现可能不同，如长期大量出汗的患者可能更容易出现低钠血症。
四、影像学检查
1.超声检查
可以观察肾脏的大小、形态、实质回声等情况。慢性肾衰竭早期肾脏大小可正常或增大，皮质回声增强；晚期肾脏体积缩小，皮质变薄。
儿童患者进行超声检查时需注意超声检查的安全性，合理控制检查时间；老年患者可能存在腹部气体干扰等情况，影响超声检查效果时可考虑其他检查方法。
2.CT或MRI检查
对于某些特殊情况，如怀疑肾脏有占位性病变等，可进行CT或MRI检查，进一步明确肾脏结构情况。但一般慢性肾衰竭的诊断主要依靠病史、实验室检查等，CT或MRI不作为常规诊断手段。
五、肾活检病理检查
1.适应证
当病因不明确的慢性肾衰竭患者，为了明确病理类型以指导治疗和判断预后，可考虑进行肾活检。例如，一些临床表现不典型的慢性肾衰竭患者，通过肾活检可能明确是何种肾小球疾病等。
儿童患者进行肾活检需谨慎评估，严格掌握适应证，因为儿童肾脏较小，肾活检有一定风险；老年患者肾活检也需综合考虑其全身状况，如凝血功能等，因为老年患者凝血功能可能较差，增加肾活检出血等风险。
2.意义
通过肾活检病理检查，可以明确肾脏病变的病理类型，如膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，不同的病理类型治疗方案和预后不同。例如，微小病变型肾病在儿童中较为常见，对激素治疗反应较好；而一些严重的病理类型预后较差。
李声宏副主任医师
苏州大学附属第一医院 肾内科
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