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脑卒中是一种急性脑血管疾病，分缺血性和出血性两大类，有高发病率、高致残率和高死亡率特点。其发病机制与血管壁病变、血流动力学改变等有关，危险因素包括不可干预的年龄、性别、遗传和可干预的高血压、高血脂等。临床表现因类型和部位而异，诊断靠病史、体格检查及辅助检查，治疗分缺血性的再灌注等和出血性的保守或手术治疗，可通过一级和二级预防降低发病风险。
一、分类
缺血性脑卒中：约占全部脑卒中的70%-80%，是由于脑血管狭窄或闭塞，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。常见的类型有脑梗死，包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞等。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是在脑动脉粥样硬化等基础上，血管壁形成血栓，使血管狭窄或闭塞，进而引起相应脑组织缺血坏死；脑栓塞则是身体其他部位的栓子随血液循环堵塞脑部血管，例如心脏瓣膜病形成的栓子、大动脉粥样硬化斑块脱落形成的栓子等堵塞脑血管，导致局部脑组织缺血。
出血性脑卒中：主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血等。脑出血是指脑实质内血管破裂引起的出血，多与高血压、脑动脉硬化、脑血管畸形等因素有关，高血压是导致脑出血的重要危险因素，长期高血压会使脑内小动脉形成微动脉瘤，当血压剧烈波动时，微动脉瘤破裂引发脑出血；蛛网膜下腔出血通常是由于脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起，常见原因有颅内动脉瘤破裂、脑血管畸形等。
二、发病机制
缺血性脑卒中发病机制：血管壁病变是基础，如动脉粥样硬化使血管内膜增厚、管腔狭窄，血液有形成分聚集形成血栓，导致血管闭塞；血流动力学改变，当血压过低或心脏搏出量减少时，会影响脑部血液灌注，易引发缺血性脑卒中；血液成分改变，如血液黏稠度增高（如脱水、红细胞增多症等情况）、凝血机制异常（如应用抗凝药物过量等），都可能促使血栓形成，阻塞脑血管。
出血性脑卒中发病机制：以高血压性脑出血为例，长期高血压使脑内小动脉发生玻璃样变、纤维素样坏死，形成微动脉瘤，当血压突然升高时，微动脉瘤破裂出血；对于蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤好发于脑动脉分叉处，由于血管壁结构异常，在血流冲击等因素下逐渐扩张形成动脉瘤，最终破裂导致蛛网膜下腔出血；脑血管畸形是先天性脑血管发育异常，血管结构薄弱，也容易破裂出血引发脑卒中。
三、危险因素
不可干预因素：年龄是重要的不可干预因素，随着年龄增长，脑卒中的发病风险逐渐增加，55岁以后发病率明显升高；性别方面，男性患脑卒中的风险相对略高于女性；遗传因素也起一定作用，如果家族中有脑卒中患者，个体患病风险可能会增加。
可干预因素：高血压是最主要的可干预危险因素，高血压患者患脑卒中的概率比血压正常者高得多，长期高血压会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化形成，进而增加缺血性和出血性脑卒中的发生风险；高血脂也是重要因素，高脂血症会使血液中脂质沉积在血管壁，加速动脉粥样硬化进程；糖尿病患者血糖控制不佳时，会导致血管病变，增加脑卒中发生几率；吸烟会损伤血管内皮，影响血管功能，同时增加血液黏稠度；过量饮酒会使血压升高、血脂紊乱等，从而增加脑卒中风险；缺乏体育活动会导致体重增加、血脂异常等，也是脑卒中的危险因素；不合理的饮食结构，如高盐、高脂、高糖饮食，会引起血压升高、血脂异常等，增加脑卒中发病风险。
四、临床表现
缺血性脑卒中：不同类型和部位的缺血性脑卒中临床表现有所差异。一般来说，患者可能在安静状态下或睡眠中发病，发病前可能有短暂性脑缺血发作（TIA）病史，表现为短暂的肢体无力、麻木、言语不清等，症状可在数分钟至数小时内缓解。典型的脑梗死患者发病后会出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏综合征）、言语障碍等，如左侧大脑半球病变可能出现失语症，包括运动性失语、感觉性失语等；椎-基底动脉系统缺血可出现眩晕、恶心、呕吐、吞咽困难、共济失调等症状。
出血性脑卒中：脑出血患者多在活动中起病，发病突然，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍（如嗜睡、昏迷等）以及局灶性神经功能缺损症状，如偏瘫、偏身感觉障碍等，若出血量较大，可迅速出现颅内压增高表现，如剧烈头痛、呕吐、双侧瞳孔不等大等脑疝征象；蛛网膜下腔出血患者起病急骤，常表现为突发的剧烈头痛，难以忍受，可伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征（颈项强直等），部分患者可有短暂的意识障碍，也可能出现视力障碍等症状。
五、诊断与治疗原则
诊断：通过详细的病史采集、体格检查以及辅助检查来诊断。影像学检查是重要手段，头颅CT是脑出血首选的影像学检查方法，可迅速明确脑出血的部位、出血量等；对于缺血性脑卒中，发病早期头颅CT可能无明显异常，发病24-48小时后可显示低密度梗死灶，而头颅磁共振成像（MRI）对缺血性脑卒中的早期诊断价值更高，能更早发现脑组织的缺血改变。此外，还可通过血管造影等检查明确脑血管的情况，如脑血管造影可清晰显示脑血管的狭窄、闭塞或动脉瘤等情况。
治疗原则：缺血性脑卒中强调早期溶栓、取栓等再灌注治疗，发病时间在一定范围内（如静脉溶栓一般要求在发病4.5小时内，动脉取栓时间可适当延长）的适合溶栓或取栓的患者应积极进行再灌注治疗，同时可给予抗血小板聚集、改善脑循环、脑保护等治疗；出血性脑卒中主要是根据出血量、患者的临床情况等采取相应治疗，如出血量较小、病情稳定的患者可采取保守治疗，包括控制血压、降低颅内压、止血等；若出血量较大，常需手术清除血肿，以降低颅内压，挽救患者生命。
六、预防措施
一级预防：针对未发生过脑卒中的人群，积极控制可干预危险因素，如积极控制血压，将血压控制在合理范围（一般建议血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或肾病的患者，建议控制在130/80mmHg以下）；合理调控血脂，使血脂水平达到理想范围；积极治疗糖尿病，将血糖控制在合适水平；戒烟限酒；合理饮食，保持低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果等富含膳食纤维的食物；适量运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等；定期进行健康体检，早期发现潜在的危险因素并及时干预。
二级预防：针对已经发生过脑卒中或有TIA发作的人群，预防再次脑卒中发作。继续控制上述可干预危险因素，坚持长期服用抗血小板聚集药物，如阿司匹林等，对于有明确心房颤动等易导致栓塞的患者，可能需要服用抗凝药物，如华法林、新型口服抗凝药等；定期复查，监测血压、血脂、血糖等指标，以及时调整治疗方案。
总之，脑卒中是一种严重威胁人类健康的疾病，了解其相关知识对于早期识别、预防和治疗具有重要意义。不同人群应根据自身情况采取相应的预防和保健措施，以降低脑卒中的发生风险。
景筠主任医师
首都医科大学附属北京同仁医院 神经内科
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