2025-12-151.2万
一、严重冠状动脉病变需手术干预
1. 左主干冠状动脉病变:左主干狭窄程度≥50%时,心肌血供依赖左主干供血,介入治疗(如支架植入)可能因血管直径大、分支多导致支架贴壁不良或血栓风险,尤其合并其他血管病变时,CABG可降低远期心源性死亡风险。SYNTAX试验显示,左主干病变患者接受CABG后5年主要不良心脑血管事件发生率低于PCI(18.5% vs 28.7%)。
2. 多支血管弥漫性病变:冠状动脉狭窄累及左前降支、左回旋支、右冠状动脉等主要分支,且病变节段呈弥漫性分布(狭窄范围>30mm),介入治疗需多枚支架重叠植入,增加支架血栓、再狭窄风险。此类患者CABG可通过单支血管桥解决多支血管缺血问题,3年无事件生存率较PCI提高15%-20%。
3. 糖尿病患者合并复杂血管病变:糖尿病患者冠状动脉病变常为弥漫性、小血管病变,且微血管功能障碍显著。对于合并三支血管病变或左前降支近端严重狭窄的糖尿病患者,CABG可提供更持久的血流重建,DAPT试验显示,糖尿病患者接受CABG后5年全因死亡率降低12%。
二、药物或介入治疗无效的心绞痛
1. 稳定型心绞痛:规范药物治疗(如β受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯类)3个月以上,心绞痛症状仍频繁发作(每周≥2次),且运动负荷试验显示ST段压低>1mm,持续时间>2min,影响日常生活质量。
2. 药物不耐受或禁忌:患者因药物副作用(如低血压、心动过缓)无法坚持用药,或合并肝肾功能不全、支气管哮喘等禁忌证,需通过CABG改善心肌血供。
三、急性冠脉综合征需紧急手术
1. ST段抬高型心肌梗死(STEMI):发病12小时内合并心源性休克、血流动力学不稳定,或多支血管严重狭窄(如左主干病变+前降支近端闭塞),直接PCI无法覆盖所有罪犯血管时,CABG可作为挽救生命的手段。FACT-TIMI 18研究显示,STEMI合并心源性休克患者接受CABG后院内生存率达53%,显著高于药物治疗组(32%)。
2. 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI):合并多支血管严重狭窄(如前降支狭窄>70%且左心室射血分数<40%),或CK-MB峰值延迟>48小时,提示心肌持续缺血,需紧急手术。
四、特殊人群的冠心病干预
1. 年轻患者(<65岁):血管弹性较好,CABG术后桥血管通畅率(10年通畅率70%)显著高于PCI(10年支架再狭窄率35%),尤其合并左心室肥厚或心功能不全时,优先推荐CABG。
2. 合并瓣膜病或先天性心脏病:冠心病合并中度以上主动脉瓣反流或二尖瓣反流,需同期行瓣膜置换+CABG;先天性冠状动脉瘘合并严重狭窄时,CABG可同期修复瘘口并重建血运。
五、既往PCI术后再狭窄或复杂病变
1. 支架内再狭窄:支架术后6个月内造影显示狭窄>50%,且心绞痛复发,尤其弥漫性再狭窄(累及支架全程>20mm),CABG可避免支架植入导致的血管夹层风险。
2. 分叉病变合并钙化:分叉处病变伴血管钙化(如钙化积分>400 Agatston单位),介入治疗需多枚支架重叠,术后血栓风险增加50%,CABG可通过单支桥血管覆盖分叉病变,降低复杂操作风险。
以上情况需结合患者心功能(左心室射血分数>50%)、肾功能(肌酐清除率>60ml/min)、年龄及全身状况综合评估,术前需控制血压(<140/90mmHg)、血糖(糖化血红蛋白<7%)及血脂(LDL-C<1.8mmol/L),改善心功能(EF值>40%)以降低手术风险。

李学奇主任医师
哈尔滨医科大学附属第四医院 心血管内科
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