2025-12-151.3万
心肌缺血管理需个体化，涵盖症状识别、紧急处理、医学诊断、风险分层、治疗策略、特殊人群注意事项、生活方式干预、长期管理以及定期随访与并发症预防。症状典型表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至其他部位，部分患者有非典型症状，怀疑急性心肌缺血时应立即停止活动并拨打急救电话，可舌下含服硝酸甘油。心电图是首选筛查工具，高风险或CTA结果不明确者需行冠状动脉造影。治疗包括药物治疗（抗血小板、降脂、硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）和血运重建（PCI、CABG）。特殊人群如老年、糖尿病、肾功能不全及妊娠期女性需特别注意。生活方式上，推荐地中海饮食、有氧运动、戒烟限酒及心理管理。建议每3~6个月全面评估，高危患者需进一步检查，并密切监测心功能，预防心律失常、心力衰竭或猝死等并发症。
一、心肌缺血的初步识别与紧急处理
1.症状识别：心肌缺血典型表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。部分患者可表现为非典型症状，如上腹部不适、牙痛或单纯乏力，尤其需警惕老年、糖尿病患者症状不典型的情况。
2.紧急处理：若怀疑急性心肌缺血，应立即停止活动并保持半卧位，拨打急救电话。如随身携带硝酸甘油，可舌下含服1片（每5分钟可重复1次，总计不超过3次），但需注意低血压患者禁用。
二、医学诊断与风险分层
1.基础检查：心电图是心肌缺血的首选筛查工具，可发现ST段压低、T波倒置等缺血性改变。运动负荷试验通过增加心脏负荷诱发缺血，适用于症状不典型患者，但需严格掌握禁忌症（如严重心律失常、未控制的高血压等）。
2.影像学检查：冠状动脉CT血管造影（CTA）可无创评估冠状动脉狭窄程度，适合中低风险患者。高风险或CTA结果不明确者需行冠状动脉造影，此为诊断冠心病的“金标准”，但为有创检查，需权衡风险与获益。
3.风险分层：根据患者年龄、症状、合并症及检查结果，综合判断心肌缺血的严重程度。合并糖尿病、肾功能不全或左主干病变的患者，预后风险显著增加，需优先干预。
三、治疗策略与药物选择
1.药物治疗：
抗血小板药物：阿司匹林为首选，可降低心血管事件风险。对阿司匹林不耐受者，可选用氯吡格雷。
降脂药物：他汀类药物通过稳定斑块、降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，减少心血管事件。LDL-C目标值需根据风险分层调整，极高风险患者应降至<1.4mmol/L。
硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状，但长期使用可能产生耐药性，需采用间歇给药法。
β受体阻滞剂：通过减慢心率、降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，尤其适用于合并高血压或心功能不全的患者。
钙通道阻滞剂：对变异性心绞痛效果显著，可缓解冠状动脉痉挛。
2.血运重建：
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：适用于单支或双支血管病变患者，可快速开通闭塞血管，改善心肌灌注。
冠状动脉旁路移植术（CABG）：适用于多支血管病变或左主干病变患者，尤其合并糖尿病或心功能不全者，长期预后优于PCI。
四、特殊人群的注意事项
1.老年患者：需评估心肺功能及合并症，避免过度治疗。PCI或CABG的决策需综合考虑预期寿命及手术风险。
2.糖尿病患者：血糖控制不佳可加速动脉粥样硬化进展，需强化降糖治疗，但需避免低血糖发作，因其可能诱发心肌缺血。
3.肾功能不全患者：造影剂可能加重肾功能损伤，需充分水化并选择等渗造影剂。药物剂量需根据肌酐清除率调整。
4.妊娠期女性：心肌缺血诊断需谨慎，避免辐射暴露。治疗以非药物干预为主，必要时选用β受体阻滞剂或硝酸甘油，但需权衡母胎风险。
五、生活方式干预与长期管理
1.饮食调整：推荐地中海饮食模式，增加全谷物、鱼类、橄榄油摄入，减少饱和脂肪及反式脂肪摄入。钠盐摄入需限制在<5g/d。
2.运动康复：在专业指导下进行有氧运动（如快走、游泳），每周至少150分钟。运动强度需根据心肺功能评估结果制定，避免剧烈运动诱发心绞痛。
3.戒烟限酒：吸烟是心肌缺血的独立危险因素，需完全戒烟。酒精摄入需限制在男性<25g/d，女性<15g/d。
4.心理管理：焦虑、抑郁等情绪障碍可加重心肌缺血，需通过认知行为疗法或药物治疗进行干预。
六、定期随访与并发症预防
1.随访计划：建议每3~6个月进行一次全面评估，包括血压、血脂、血糖检测及心电图复查。高危患者需行心脏超声或核素心肌灌注显像检查。
2.并发症预防：心肌缺血患者易并发心律失常、心力衰竭或猝死，需密切监测心功能。对合并心房颤动者，需评估抗凝治疗指征，预防血栓栓塞事件。
心肌缺血的管理需个体化，综合考虑患者年龄、性别、合并症及风险分层。早期识别、规范治疗及长期随访是改善预后的关键。特殊人群需制定针对性干预方案，确保治疗的安全性与有效性。
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