什么是急性下壁心肌梗死

2025-12-151.6万

急性下壁心肌梗死是冠状动脉供血急剧减少或中断致下壁心肌坏死的心血管疾病，发病基于冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成致血管闭塞，心肌缺血坏死；临床表现有剧烈持久胸痛、全身症状及体征改变；辅助检查包括心电图特征性及动态改变、心肌坏死标志物升高；治疗有一般治疗、再灌注治疗（溶栓、PCI）及药物治疗；预后受梗死面积、治疗及时性、患者基础情况影响，长期预后部分患者心功能受损需长期治疗随访及控制危险因素。

一、定义

急性下壁心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，梗死部位位于心脏下壁（通常指左心室下壁）的一种急性心血管系统疾病。

二、发病机制

1.冠状动脉病变基础

绝大多数情况下是在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉内形成血栓，导致血管完全闭塞。例如，冠状动脉粥样硬化使血管内膜不光滑，易形成血小板和纤维蛋白的聚集，进而形成血栓，阻塞冠状动脉血流。对于有长期高脂血症、高血压、吸烟等危险因素的人群，冠状动脉粥样硬化的发生发展风险更高，更容易在这些基础上发生急性血栓形成导致下壁心肌梗死。

2.心肌缺血坏死过程

冠状动脉血流中断后，心肌细胞在缺血缺氧的状态下，能量代谢障碍，无法维持正常的生理功能。一般在20-30分钟后，心肌开始发生不可逆的损伤，随着时间的延长，心肌逐渐坏死。下壁心肌主要由右冠状动脉供血（约占90%）或左回旋支供血（约占10%），当右冠状动脉或左回旋支发生急性闭塞时，就会引起下壁心肌的缺血坏死。

三、临床表现

1.症状

疼痛：

最常见的症状是胸痛，疼痛性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间更长，多超过30分钟，可达数小时或更长时间，休息和含服硝酸甘油不能缓解。疼痛部位多位于胸骨体下段或上腹部，可放射至背部、下颌等部位。对于老年患者，疼痛表现可能不典型，有的仅表现为上腹部不适等。

部分患者可伴有呼吸困难、胸闷等症状。这是因为心肌坏死导致心脏功能受损，心输出量减少，肺淤血等引起。

全身症状：

可有发热，一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约1周。这是由于坏死物质吸收引起的全身性反应。

还可伴有心动过速、白细胞计数升高、血沉增快等。

2.体征

心脏体征方面，早期可无明显异常，随着病情进展，可出现心音减弱，心率失常（如房室传导阻滞等），心尖区可出现收缩期杂音等。

血压方面，多数患者有血压下降，甚至出现休克表现，尤其是大面积下壁心肌梗死的患者，由于心输出量急剧减少，可出现收缩压低于80mmHg，伴有面色苍白、皮肤湿冷等休克表现。

四、辅助检查

1.心电图检查

特征性改变：

在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置等典型表现。Ⅱ导联反映的是左心室下壁的电活动，Ⅲ导联和aVF导联也与下壁心肌的电活动密切相关，这些导联出现上述改变是诊断急性下壁心肌梗死的重要依据。

动态演变：

起病数小时内，可出现T波高尖；数小时后，ST段抬高呈弓背向上型，与T波融合形成单向曲线；数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波减低；ST段抬高持续数日至2周左右逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置；数周至数月后，T波可呈V型倒置，病理性Q波永久存在。

2.心肌坏死标志物检查

肌钙蛋白：

肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）是诊断急性心肌梗死的特异性和敏感性很高的指标。一般在发病3-4小时后升高，11-24小时达到高峰，可持续7-10天。对于有胸痛症状但心电图改变不典型的患者，肌钙蛋白的升高对诊断急性下壁心肌梗死很有帮助。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：

CK-MB在发病后3-4小时升高，10-12小时达到高峰，3-4天恢复正常。其升高的程度能反映心肌坏死的范围，对诊断急性心肌梗死有重要价值，但特异性不如肌钙蛋白。

五、治疗原则

1.一般治疗

休息：患者需绝对卧床休息1-3天，减少心肌耗氧量，避免情绪激动等增加心脏负担的因素。

监测：密切监测心电图、血压、呼吸等生命体征，有条件的情况下进行心电监护，及时发现心律失常等变化。

吸氧：对于有呼吸困难或血氧饱和度降低的患者，给予吸氧，一般采用鼻导管吸氧，改善心肌缺氧状况。

2.再灌注治疗

溶栓治疗：

在发病12小时内，如果没有溶栓禁忌证，可以考虑溶栓治疗。通过使用溶栓药物使闭塞的冠状动脉再通，常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶等。但溶栓治疗有一定的出血风险等并发症，对于年龄较大（如>75岁）、有出血倾向等患者需要谨慎评估。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：

对于发病12小时内的急性下壁心肌梗死患者，尤其是有溶栓禁忌证或溶栓失败的患者，应尽快行PCI治疗。通过冠状动脉造影明确病变血管后，进行球囊扩张、支架植入等操作，使冠状动脉再通，恢复心肌灌注。这种治疗方法再通率高，并发症相对较少，是目前比较理想的再灌注治疗手段。

3.药物治疗

抗血小板药物：

如阿司匹林，发病后应尽快嚼服阿司匹林300mg，然后长期服用小剂量阿司匹林。还可使用氯吡格雷等药物，与阿司匹林联合使用，抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成。

抗凝药物：

对于行溶栓或PCI治疗的患者，可能需要使用抗凝药物，如普通肝素、低分子肝素等，预防血栓形成。

β受体阻滞剂：

无禁忌证的患者应早期使用，如美托洛尔等。可以降低心肌耗氧量，减少心律失常的发生，改善预后。但对于心率较慢（<60次/分）、血压较低（收缩压<90mmHg）等患者要慎用。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：

早期使用ACEI类药物如卡托普利等，可以改善心室重构，降低心力衰竭的发生率。但对于有严重肾功能不全、高钾血症等患者要谨慎使用。

六、预后

1.影响预后的因素

梗死面积：下壁心肌梗死的梗死面积大小是影响预后的重要因素。梗死面积越大，心功能受损越严重，预后越差。例如，大面积下壁心肌梗死的患者发生心力衰竭、心源性休克等并发症的风险明显增加。

治疗是否及时：如果能够在发病早期及时进行再灌注治疗，开通梗死相关血管，恢复心肌灌注，预后相对较好。反之，如果治疗不及时，心肌坏死范围扩大，预后不良。

患者基础情况：对于年龄较大、有多种基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）的患者，预后相对较差。例如，老年患者身体各器官功能减退，对心肌梗死的耐受能力差，并发症发生风险高。

2.长期预后

经过及时有效的治疗，部分患者心功能可以得到一定程度的恢复，但仍有部分患者会遗留不同程度的心脏功能减退，如慢性心力衰竭等，需要长期药物治疗和随访，定期评估心脏功能等情况。并且这些患者再次发生心血管事件的风险仍然较高，需要长期控制危险因素，如控制血压、血糖、血脂，戒烟等。

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