什么是原发性肝癌

原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤，病因包括肝炎病毒感染、肝硬化、黄曲霉毒素、酒精、遗传因素等；临床表现有肝区疼痛、消化道症状、全身症状及转移灶症状，体征有肝脏肿大、黄疸、肝硬化体征等；诊断靠血清学检查（甲胎蛋白等）和影像学检查（超声、CT、MRI、DSA等）；治疗有手术（肝切除、肝移植）、局部（肝动脉栓塞化疗、射频消融、微波消融）、全身（化疗、靶向、免疫）治疗；预防需防治肝炎病毒感染、肝硬化，去除黄曲霉毒素暴露，高危人群定期筛查。

一、病因

1.肝炎病毒感染：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染是原发性肝癌的重要危险因素。例如，长期HBV感染可导致肝细胞慢性炎症、坏死，进而引发肝纤维化、肝硬化，在此基础上易发生肝癌。全球约50%的肝癌患者有HBV感染背景，HCV感染也是导致肝癌的重要原因，约15%-25%的肝癌与HCV感染相关。

2.肝硬化：在我国，肝硬化是原发性肝癌的常见基础疾病，尤其是乙肝病毒相关的肝硬化。据统计，80%-90%的原发性肝癌合并肝硬化，其中以乙型肝炎后大结节性肝硬化最为常见。肝硬化时，肝细胞再生过程中容易发生异常增生，增加癌变风险。

3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1是一种强致癌物质，主要由黄曲霉和寄生曲霉产生，常污染花生、玉米、棉籽等粮油作物。长期摄入被黄曲霉毒素污染的食物可增加肝癌发生风险，尤其在HBV感染的协同作用下，黄曲霉毒素更易诱发肝癌。

4.酒精：长期大量饮酒可导致酒精性肝病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化等，进而增加原发性肝癌的发病几率。酒精及其代谢产物乙醛具有肝毒性，可损伤肝细胞，影响肝脏正常代谢和解毒功能。

5.遗传因素：某些遗传易感性也与原发性肝癌的发生有关。例如，遗传性血色病患者由于铁代谢异常，过多的铁沉积于肝脏，可导致肝硬化和肝癌发生风险增加。此外，家族中若有肝癌患者，其亲属患肝癌的风险较普通人群有所升高，但遗传因素并非单一决定因素，往往需要结合其他环境因素共同作用。

二、临床表现

1.症状

肝区疼痛：是原发性肝癌最常见的症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。疼痛原因主要是肿瘤生长迅速，使肝包膜张力增加，或肿瘤侵犯肝包膜、周围组织或神经。疼痛部位与肿瘤位置有关，如肿瘤位于右肝顶部，可牵涉右肩背部疼痛；位于右肝前叶则表现为右上腹局部疼痛。

消化道症状：常见食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。这与肿瘤增大导致胃肠功能紊乱、消化吸收障碍，或肝癌引起肝功能受损、消化酶分泌减少等有关。

全身症状：患者可出现乏力、消瘦、发热等。乏力、消瘦与肿瘤消耗、食欲减退等有关；发热多为低热，少数患者可为高热，可能与肿瘤坏死物质吸收有关。

转移灶症状：如肝癌转移至肺，可出现咳嗽、咯血；转移至骨，可出现局部疼痛、病理性骨折等；转移至脑部，可出现头痛、呕吐、偏瘫等神经系统症状。

2.体征

肝脏肿大：肝脏进行性肿大是原发性肝癌的常见体征，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。

黄疸：一般在晚期出现，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。阻塞性黄疸是由于肿瘤压迫或侵犯胆管所致；肝细胞性黄疸则与肝癌广泛浸润肝脏、肝功能严重受损有关。

肝硬化体征：伴有肝硬化门静脉高压的患者可出现脾肿大、腹水、腹壁静脉曲张等体征。腹水多为漏出液，也可呈血性腹水，多由癌结节破裂出血流入腹腔引起。

三、诊断

1.血清学检查

甲胎蛋白（AFP）：AFP是诊断原发性肝癌常用的血清学标志物。AFP是一种糖蛋白，正常情况下主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成，出生后AFP的合成受到抑制，血清中含量极低。当肝细胞发生癌变时，AFP的合成又重新活跃，血清AFP水平可升高。在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤等情况后，血清AFP＞400μg/L持续4周以上，或AFP在200-400μg/L之间持续8周以上，结合影像学检查可有助于原发性肝癌的诊断。但约30%的肝癌患者AFP不升高，此时需要结合其他检查手段。

其他血清标志物：如异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）等，在原发性肝癌的诊断中也有一定辅助价值。PIVKA-Ⅱ在肝癌患者中的阳性率较高，尤其对AFP阴性的肝癌有一定诊断意义；AFU在原发性肝癌患者血清中常升高，对肝癌的诊断有一定参考价值，但特异性不如AFP。

2.影像学检查

超声检查：超声检查是原发性肝癌筛查的常用方法，具有操作简便、价格低廉、可重复性强等优点。超声可显示肿瘤的大小、形态、部位及与周围组织的关系，能发现直径1cm左右的微小肝癌。彩色多普勒超声还可检测肿瘤的血流情况，有助于鉴别肿瘤的良恶性。

计算机断层扫描（CT）：CT检查对原发性肝癌的诊断准确率较高，可清晰显示肿瘤的部位、大小、数目、形态以及有无血管侵犯等。增强CT扫描可更清楚地显示肝癌的强化特征，有助于与肝血管瘤等疾病鉴别。在动脉期，肝癌多表现为明显强化，门静脉期和延迟期强化程度低于周围正常肝组织，呈现“快进快出”的强化特点。

磁共振成像（MRI）：MRI对软组织的分辨率高于CT，在诊断肝癌方面具有独特优势。尤其是对小肝癌的检出、肝癌与肝血管瘤等疾病的鉴别诊断有较高价值。在T1加权像上，肝癌多呈低信号；T2加权像上呈高信号，且增强扫描特点与CT类似，也表现为“快进快出”。

数字减影血管造影（DSA）：DSA是一种有创性检查，一般在其他检查难以明确诊断时考虑采用。通过DSA可显示肝癌的供血动脉、肿瘤血管及肿瘤染色等情况，对于准备进行肝动脉栓塞化疗等治疗的患者，DSA还可同时进行治疗。

四、治疗

1.手术治疗

肝切除术：是治疗原发性肝癌最有效的方法之一。手术适应证包括：患者一般情况良好，心、肺、肾等重要脏器功能可耐受手术；肝功能Child-Pugh分级为A级或B级，经短期护肝治疗后能恢复到A级；肿瘤局限，未超过半肝，无严重肝硬化，或虽超过半肝，但余肝代偿性增大，余肝容积占全肝的40%以上；无广泛肝外转移性肿瘤。对于早期小肝癌，肝切除术的疗效较好，5年生存率可达50%-70%。

肝移植术：适用于合并肝硬化、肝功能失代偿的小肝癌患者。肝移植可完整切除肿瘤，同时纠正肝硬化，但其受供体来源有限、费用高昂等因素限制。

2.局部治疗

肝动脉栓塞化疗（TACE）：是原发性肝癌非手术治疗的首选方案。通过经皮穿刺股动脉，将导管插入肝动脉，注入化疗药物和栓塞剂，使肿瘤缺血坏死。TACE可反复进行，对于不能手术切除的中晚期肝癌有一定疗效，能缓解症状、延长生存期。

射频消融（RFA）：是利用射频电流产生的热能使肿瘤组织凝固坏死。适用于单发肿瘤直径≤5cm，或多发肿瘤数目≤3个且直径≤3cm的原发性肝癌患者。对于小肝癌，射频消融的疗效与手术切除相当。

微波消融：原理与射频消融类似，也是通过产生热能使肿瘤组织坏死。微波消融对于较大肿瘤的治疗效果可能优于射频消融。

3.全身治疗

化疗：全身化疗对于原发性肝癌的疗效有限，且毒副作用较大。常用的化疗药物有氟尿嘧啶、顺铂、阿霉素等，但单药化疗有效率较低，多采用联合化疗方案。近年来，靶向治疗和免疫治疗在原发性肝癌的全身治疗中取得了一定进展。

靶向治疗：如索拉非尼，是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可抑制肿瘤细胞增殖和血管生成，能延长晚期肝癌患者的生存期。

免疫治疗：包括程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂和程序性死亡受体配体-1（PD-L1）抑制剂等，通过激活人体自身免疫系统来攻击肿瘤细胞，为肝癌的治疗提供了新的方向。

五、预防

1.防治肝炎病毒感染：接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效措施，尤其是新生儿、婴幼儿及高危人群应及时接种乙肝疫苗。对于HCV感染者，应积极抗病毒治疗，以降低肝癌发生风险。

2.防治肝硬化：对于乙肝、丙肝患者，应积极治疗，控制病情进展，延缓肝硬化的发生。避免长期大量饮酒，减少酒精性肝病的发生。

3.去除黄曲霉毒素暴露：注意饮食卫生，不吃霉变的食物，加强粮食的储存管理，防止粮食被黄曲霉毒素污染。

4.定期筛查：对于高危人群，如HBV/HCV感染者、肝硬化患者、长期酗酒者等，应定期进行肝癌筛查，建议每6个月进行一次血清AFP检测和肝脏超声检查，以便早期发现肝癌，早期治疗。