2025-12-161.3万
骨折不愈合是指骨折经治疗超一般愈合时间,再度延长治疗仍未骨性愈合,有全身(年龄、健康状况)和局部(血供、稳定性、感染、类型损伤程度)等影响因素,临床表现有疼痛、异常活动等,可通过X线等诊断,治疗需针对病因,包括手术(骨移植、内固定)及康复治疗,需综合全身局部因素采取针对性措施促愈合。
影响骨折愈合的因素
全身因素
年龄:儿童的骨折愈合速度通常比成人快,因为儿童骨骼的生长潜力大,骨膜较厚且成骨细胞活跃。例如,儿童发生的青枝骨折,愈合往往比成人的完全骨折要快得多。而老年人由于机体代谢缓慢,骨组织的再生能力下降,骨折愈合时间会明显延长,发生骨折不愈合的风险也相对较高。
健康状况:患有慢性疾病,如糖尿病、营养不良、恶性肿瘤等会影响骨折愈合。糖尿病患者由于血糖控制不佳,高血糖环境不利于成骨细胞的功能,影响骨的修复过程。营养不良时,身体缺乏蛋白质、维生素(如维生素C参与胶原合成,维生素D促进钙吸收)、矿物质等营养物质,会导致骨基质形成不足或钙磷代谢紊乱,从而影响骨折愈合。
局部因素
骨折断端的血供:这是影响骨折愈合的关键局部因素。骨折部位的血液供应是否充足直接关系到骨细胞的存活和骨的修复。例如,胫骨中下1/3骨折时,由于胫骨的营养血管从胫骨中上1/3交界处进入骨内,然后向下走行,所以胫骨中下1/3骨折时,骨折远端的血供较差,骨折不愈合的发生率相对较高。又如股骨颈骨折,尤其是头下型股骨颈骨折,股骨头的血供主要来自旋股内、外侧动脉的分支,骨折后容易损伤这些血管,导致股骨头血供严重减少,骨折不愈合和股骨头缺血坏死的风险很大。
骨折端的稳定性:骨折断端需要保持相对稳定才能利于骨痂生长。如果骨折断端存在异常活动,如骨折固定不牢固、骨折端有软组织嵌入等情况,会干扰骨痂的形成,阻碍骨折愈合。例如,开放性骨折时,骨折端可能会有肌肉、肌腱等软组织嵌入,影响骨折端的接触和愈合。
感染:骨折部位发生感染会破坏局部的血运,影响骨组织的修复。细菌感染会引起炎症反应,释放炎症介质,抑制成骨细胞的活性,阻碍骨折愈合。例如,化脓性骨髓炎合并骨折时,骨折不愈合的可能性大大增加。
骨折类型和损伤程度:粉碎性骨折由于骨折块破碎严重,骨膜破坏较多,血供受到的影响更大,骨折愈合相对困难。严重的开放性骨折,除了骨折本身的损伤外,还伴有软组织的广泛损伤,进一步影响骨折端的血供和愈合环境,骨折不愈合的风险较高。
骨折不愈合的临床表现与诊断
临床表现
疼痛:骨折部位在骨折愈合时间后仍有疼痛,尤其是在负重或活动时疼痛加剧。
异常活动:在原本不应有活动的骨折部位出现异常活动,这是骨折不愈合的重要体征之一。
畸形或缩短:由于骨折端未愈合,骨折部位可能出现畸形,如成角、缩短等。
诊断
X线检查:是诊断骨折不愈合的常用方法。通过X线片可以观察骨折端的情况,如骨折端是否有骨痂形成、骨端是否分离、骨髓腔是否封闭等。例如,骨折后3个月X线片显示骨折端无骨痂生长,骨折线清晰,骨端硬化,即可考虑骨折不愈合。
CT检查:对于一些复杂部位的骨折不愈合,CT检查可以更清晰地显示骨折端的细微结构,如是否存在骨折端的微小移位、骨缺损等情况,有助于更准确地诊断骨折不愈合。
磁共振成像(MRI):MRI可以早期发现骨折部位的血运情况,通过观察骨髓的信号变化来判断骨折端的活性。在骨折不愈合时,骨折端可能表现为低信号,提示血供较差或骨组织修复不活跃。
骨折不愈合的治疗原则
针对病因治疗
如果是由于骨折端血供不良导致的骨折不愈合,可能需要采取改善血供的措施。例如,对于股骨颈骨折头下型,如果身体条件允许,可以考虑进行股骨头置换术,以改善骨折部位的血运,促进骨折愈合。对于胫骨中下1/3骨折,如果骨折端血供差,可以考虑采用带血管蒂的骨瓣移植术,将带有血管的骨组织移植到骨折部位,增加骨折端的血供。
如果是感染导致的骨折不愈合,首先需要进行抗感染治疗,控制感染后再考虑骨折的处理。可能需要彻底清创,清除感染病灶,然后根据情况选择合适的骨折固定方法和促进骨折愈合的措施。
手术治疗
骨移植:当存在骨缺损时,需要进行骨移植。骨移植可以分为自体骨移植、异体骨移植和人工骨移植。自体骨移植是最常用的,因为自体骨具有良好的成骨活性。例如,从髂骨取骨进行植骨,将其移植到骨折不愈合部位,为骨折愈合提供骨源。
内固定:需要重新进行可靠的骨折固定,确保骨折端的稳定。根据骨折的情况选择合适的内固定物,如钢板、螺钉、髓内钉等。例如,对于骨折不愈合的长骨骨折,可以采用更坚固的内固定装置,以提供稳定的固定环境,利于骨折愈合。
康复治疗:在骨折不愈合的治疗过程中,康复治疗也非常重要。通过适当的康复训练,可以促进局部血液循环,防止肌肉萎缩、关节僵硬等并发症,同时也有助于骨折端的应力刺激,可能促进骨折愈合。但康复训练需要在医生的指导下进行,根据骨折的愈合情况逐渐调整训练强度和方式。
总之,骨折不愈合是一个复杂的问题,需要综合考虑患者的全身和局部因素,采取针对性的治疗措施,以促进骨折的愈合。
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