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血尿是尿液中红细胞异常增多，是泌尿系统严重疾病信号，分肉眼和镜下血尿。常见原因有泌尿系统疾病（肾小球疾病、感染性疾病、结石、肿瘤）和全身性疾病（血液系统疾病、感染性疾病、结缔组织病）。伴随症状有疼痛（肾绞痛、膀胱刺激征）、蛋白尿、水肿、高血压等。诊断靠病史采集、体格检查、实验室检查（尿常规、血常规、凝血功能）、影像学检查（超声、CT、静脉肾盂造影）。处理原则是针对病因治疗（泌尿系统感染用抗生素、结石分情况处理、肿瘤手术等、全身性疾病针对治疗）和一般处理（休息、多饮水）。
血尿的分类
肉眼血尿：尿液外观呈洗肉水样、血色或有血凝块等。当每升尿液中含有1毫升以上血液时，肉眼即可观察到血尿。
镜下血尿：尿液外观变化不明显，需经显微镜检查才能确定。一般通过离心沉淀尿液后，镜检每高倍视野红细胞数超过3个即称为镜下血尿。
血尿的常见原因
泌尿系统疾病
肾小球疾病：如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。在儿童中，急性肾小球肾炎较为常见，多与链球菌感染后引起的免疫反应有关，除了血尿外，常伴有蛋白尿、水肿、高血压等表现。
感染性疾病：肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等泌尿系统感染。女性由于尿道短等生理特点，更容易发生泌尿系统感染，感染时除了血尿，还可能有尿频、尿急、尿痛等症状。
结石：肾结石、输尿管结石、膀胱结石等。结石在泌尿系统内移动时，可能损伤尿路黏膜引起出血导致血尿，这种情况在不同年龄人群中都可能发生，疼痛是其常见伴随症状，疼痛性质因结石部位不同而有所差异，如肾结石可能表现为腰部绞痛。
肿瘤：肾肿瘤、膀胱肿瘤等。多见于中老年人群，无痛性肉眼血尿是泌尿系统肿瘤的重要信号，如膀胱癌，早期可能仅表现为无痛性血尿，容易被忽视。
全身性疾病
血液系统疾病：如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。这些疾病会影响凝血功能，从而导致包括泌尿系统在内的全身多部位出血，除血尿外，还会有相应血液系统疾病的其他表现，如血小板减少性紫癜会有皮肤瘀点、瘀斑等。
感染性疾病：如感染性心内膜炎，病原体可随血流到达肾脏引起炎症，导致血尿。患者多有发热、心脏杂音等表现。
结缔组织病：如系统性红斑狼疮，是一种自身免疫性疾病，可累及肾脏等多个脏器，引起血尿，同时还可能有面部红斑、关节疼痛等多系统受累的表现，好发于育龄女性。
血尿的伴随症状及意义
伴有疼痛
肾绞痛：多见于泌尿系统结石，如肾结石、输尿管结石，疼痛剧烈，可向会阴部放射，同时可能伴有恶心、呕吐等症状。
膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）：常见于泌尿系统感染，如膀胱炎、尿道炎等，是由于炎症刺激膀胱和尿道引起的。
伴有蛋白尿：提示可能有肾小球疾病，如肾小球肾炎等，蛋白尿的量和血尿的严重程度往往与肾小球疾病的病情相关。
伴有水肿：可见于肾小球肾炎、肾病综合征等疾病，水肿可表现为眼睑、颜面水肿，严重时可出现全身水肿。
伴有高血压：肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾肿瘤等疾病都可能伴有高血压，高血压又可能进一步加重肾脏损害。
血尿的诊断方法
病史采集：详细询问患者的症状特点，如血尿是全程血尿还是终末血尿等。全程血尿提示出血部位在膀胱及其以上部位；终末血尿提示出血部位在膀胱颈部、三角区或后尿道等。还需询问患者的既往病史，如是否有泌尿系统感染史、结石史、肿瘤家族史等。
体格检查：包括泌尿系统的检查，如肾区叩击痛情况，检查是否有肾脏肿大等；同时进行全身检查，了解是否有其他系统疾病的体征，如皮肤瘀点、关节红肿等。
实验室检查
尿常规检查：是初步判断血尿的重要检查，可确定尿液中红细胞的数量等情况，同时可了解是否有蛋白尿、白细胞等其他成分，辅助判断病因。
血常规检查：了解患者的血红蛋白、血小板等情况，有助于判断是否有血液系统疾病导致的血尿。
凝血功能检查：对于怀疑有凝血功能异常引起血尿的患者，该项检查很有必要，可了解凝血因子等情况。
影像学检查
超声检查：简便无创，可用于初步筛查泌尿系统结石、肿瘤、囊肿等病变，能观察肾脏、输尿管、膀胱的形态、结构等情况，在儿童中也较为适用，对身体辐射小。
CT检查：对于泌尿系统结石、肿瘤等的诊断价值较高，能更清晰地显示病变的部位、大小、形态等，尤其是对一些复杂部位的结石或肿瘤的诊断有重要意义。
静脉肾盂造影：可了解泌尿系统的形态、肾盂肾盏的情况等，对泌尿系统结石、肿瘤、先天性畸形等有诊断价值，但有肾功能不全等情况时需谨慎选择。
血尿的处理原则
针对病因治疗
泌尿系统感染：根据感染的病原体类型选用合适的抗生素进行治疗，如细菌感染引起的膀胱炎、尿道炎等，常用抗生素有头孢菌素类等，但具体用药需根据药敏试验等结果调整，儿童使用抗生素时需考虑年龄因素，避免使用对儿童有不良影响的药物。
泌尿系统结石：对于较小的结石，可通过大量饮水、适当运动等促进结石排出；较大的结石可根据情况选择体外冲击波碎石、输尿管镜取石、经皮肾镜取石等治疗方法。
泌尿系统肿瘤：肾肿瘤、膀胱肿瘤等多需手术治疗，早期肿瘤可通过手术切除达到较好的预后效果，对于一些晚期肿瘤可能还需要结合化疗、放疗等综合治疗。
全身性疾病：如血液系统疾病引起的血尿，需针对血液系统疾病进行相应治疗，如血小板减少性紫癜可能需要使用糖皮质激素等药物治疗；系统性红斑狼疮则需要使用免疫抑制剂等进行治疗。
一般处理
休息：血尿患者应适当休息，避免剧烈运动，减少活动量，以减轻肾脏的负担，促进病情恢复。
多饮水：增加尿量，一方面可以冲洗尿路，减少血液和炎性分泌物在尿路中的积聚，另一方面有助于预防感染和结石的形成，儿童也应鼓励多饮水，但要注意适量，避免一次性饮水过多引起水中毒等情况。
罗力主任医师
广东药科大学附属第一医院 泌尿外科
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