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混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张形成、跨越齿状线兼具内外痔特征的病症，其发病与解剖、职业、排便、饮食等因素相关，有便血、痔核脱出、疼痛、瘙痒等表现，可通过肛门视诊、直肠指诊、肛门镜检查诊断，治疗分非手术（一般治疗、药物治疗）和手术，孕妇、儿童、老年人等特殊人群有相应注意事项。
一、定义与解剖基础
混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张形成的静脉团块，跨越齿状线，具有内痔和外痔的双重特征。直肠下端和肛管部位的静脉丛正常情况下起到协助排便时封闭肛管的作用，当各种原因导致静脉丛淤血、扩张、迂曲时，就可能引发混合痔。
二、发病原因
1.解剖因素：人在站立或坐位时，直肠下部静脉回流不畅，尤其是直肠上静脉及其分支无静脉瓣，血液容易淤积，加上直肠肛管位于腹腔最下部，受重力、脏器压迫等影响，静脉容易屈曲扩张，这是混合痔发生的解剖学基础。比如长期从事站立工作的人群，如教师、交警等，由于重力作用，直肠静脉回流阻力增大，混合痔的发病风险相对较高；而女性在妊娠期间，增大的子宫压迫盆腔静脉，也会影响直肠静脉回流，增加混合痔发病几率。
2.职业因素：一些职业需要长期久坐或久站，如办公室职员、长途卡车司机等。久坐会导致腹压增加，影响盆腔和直肠的血液循环；久站则使下肢血液回流不畅，进而影响直肠静脉丛的血液回流，使得混合痔易于发生。
3.排便因素：长期便秘或腹泻是混合痔的重要诱因。便秘时，排便需要用力屏气，导致腹压增高，阻断静脉回流，使直肠肛管静脉丛充血扩张；腹泻时，肠道炎症刺激会使直肠肛管局部静脉丛处于充血状态，反复的腹泻和便秘交替刺激，容易引发混合痔。例如，有长期便秘病史的人群，由于排便困难，每次排便时间较长，腹压持续升高，更容易出现混合痔。
4.饮食因素：长期嗜食辛辣、刺激性食物，如辣椒、烈酒等，会刺激直肠肛管黏膜，导致局部充血，诱发混合痔。另外，饮食中缺乏膳食纤维，会使粪便体积减小，肠道蠕动减慢，容易引发便秘，从而增加混合痔的发病风险。比如一些喜欢吃辛辣食物且膳食纤维摄入不足的人群，患混合痔的可能性相对较大。
三、临床表现
1.便血：便血是混合痔常见的症状之一，便血可为鲜红色，表现为便纸上带血、滴血或喷射状出血。这是因为排便时痔核表面的黏膜受损，导致血管破裂出血。例如，在排便结束后发现便纸上有鲜血，或者排便时出现滴血现象。
2.痔核脱出：初期痔核较小，排便时可脱出肛门外，便后可自行回纳；随着病情进展，痔核增大，脱出后需用手推回甚至不能回纳。痔核脱出后如果不能及时回纳，可能会发生嵌顿，引起疼痛、水肿甚至坏死。比如患者在排便后发现有肿物脱出肛门外，开始还能自己缩回去，后来需要用手推才能回去。
3.疼痛：单纯性内痔一般无疼痛，当合并血栓形成、嵌顿、感染等情况时，会出现疼痛。例如，痔核脱出嵌顿，导致局部血液循环障碍，引起剧烈疼痛；或者痔核内形成血栓，会出现突发的肛门部剧烈疼痛。
4.瘙痒：由于痔核脱出，肛门括约肌松弛，黏液流出刺激肛周皮肤，可引起瘙痒不适，甚至出现湿疹。比如患者会感觉肛门周围瘙痒难耐，经常搔抓，可能导致皮肤破损、感染等。
四、诊断方法
1.肛门视诊：医生通过肉眼观察肛门周围，可发现痔核的位置、大小、形态等情况。比如能看到肛门外突出的紫红色肿物，有助于初步判断混合痔的情况。
2.直肠指诊：虽然直肠指诊对混合痔的诊断价值不是特别大，但可以排除直肠内其他病变，如直肠肿瘤等。医生通过手指触摸直肠内壁，了解是否有异常肿物等情况。
3.肛门镜检查：肛门镜检查可以直接观察直肠下端和肛管内的情况，能清晰看到痔核的数量、大小、部位以及有无出血、炎症等表现，是诊断混合痔的重要方法之一。例如通过肛门镜能明确看到内痔部分的具体状况。
五、治疗原则
1.非手术治疗
一般治疗：适用于无症状的痔，主要是改善生活习惯。包括调整饮食，增加膳食纤维摄入，如多吃蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物；改变排便习惯，避免久坐久蹲，缩短排便时间；热水坐浴可改善局部血液循环，缓解症状，一般每日坐浴1-2次，每次15-20分钟。比如建议患者每天早上起床后或晚上睡觉前进行温水坐浴，水温不宜过高，以37-40℃为宜。
药物治疗：可使用局部外用药物，如痔疮膏、痔疮栓等，具有消肿、止痛、止血等作用；也可口服一些改善局部血液循环的药物，如迈之灵等。但药物治疗一般是缓解症状，不能从根本上治愈混合痔，且药物使用需在医生指导下进行，避免自行用药不当导致不良反应。
2.手术治疗：对于保守治疗无效、症状严重的混合痔，可考虑手术治疗。手术方法有痔切除术、吻合器痔上黏膜环切术（PPH）等。手术治疗适用于Ⅲ度、Ⅳ度混合痔，以及内痔脱出嵌顿等情况。但手术有一定的创伤和风险，术后需要注意伤口护理、预防感染等。比如痔切除术后要保持肛门局部清洁，按时换药，避免大便干燥等。
六、特殊人群注意事项
1.孕妇：孕妇是混合痔的高发人群，由于孕期特殊的生理变化，如子宫压迫、腹压增加等。在治疗上应以非手术治疗为主，尽量避免手术。可通过调整饮食、适当活动、温水坐浴等方法缓解症状。例如建议孕妇多吃富含膳食纤维的食物，如燕麦、玉米等，保持大便通畅，同时避免长时间站立或久坐。
2.儿童：儿童混合痔相对较少见，多与先天性因素或不良排便习惯等有关。如果儿童出现混合痔相关症状，首先应调整饮食，增加膳食纤维摄入，培养良好的排便习惯，如定时排便等。一般以非手术治疗为主，尽量避免过早进行手术干预，因为儿童身体还在发育阶段，手术可能会对其肛门功能等产生一定影响。比如对于排便习惯不好的儿童，家长要引导其每天在固定时间尝试排便，时间不宜过长。
3.老年人：老年人混合痔患者常伴有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等。在治疗时要综合考虑患者的全身情况。非手术治疗仍是基础，如调整饮食、适当坐浴等。如果需要手术，要充分评估患者的心肺功能等情况，确保手术安全。例如老年人有高血压时，要在血压控制平稳的情况下再考虑是否进行手术，同时术后要加强护理，预防并发症的发生，如密切观察伤口愈合情况，防止感染等。
刘磊副主任医师
河南中医药大学第一附属医院 肛肠病诊疗中心
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