2025-12-247454
低血容量性休克处理需遵循快速评估、及时复苏、病因控制及多维度支持的原则,核心目标是恢复有效循环血量、纠正组织低灌注及防治并发症。
1. 紧急评估与初步干预:
① 生命体征监测:持续监测心率、血压、血氧饱和度、尿量(成人<0.5ml/kg/h提示肾灌注不足,儿童<1ml/kg/h需警惕)、意识状态(GCS评分<8分提示脑灌注不足)。
② 快速定位失血/失液来源:通过体格检查(如外伤出血部位、皮肤黏膜干燥程度、弹性)、病史采集(如呕吐腹泻次数、烧伤面积)明确病因,活动性出血需立即采用直接压迫、止血带(仅限四肢)等措施,避免继续失血。
③ 建立有效静脉通路:首选上肢大静脉(如肘前静脉),儿童可选择头皮静脉或足背静脉,采用18-20G留置针确保液体快速输注,同时可并行中心静脉压(CVP)监测指导后续容量调整。
2. 容量复苏策略:
① 液体选择:失血性休克优先输注晶体液(0.9%氯化钠注射液或乳酸林格液),严重低血容量且组织低灌注时可在1小时内快速输注1000-2000ml,儿童按20ml/kg标准执行;合并严重贫血者需配合红细胞输注(血红蛋白<70g/L时考虑)。
② 胶体液应用:心功能不全或严重低蛋白血症患者可辅助使用羟乙基淀粉,但需控制总量(24小时内不超过1500ml),避免肾功能损伤风险。
③ 动态调整:根据CVP(正常5-10cmH2O)、尿量、心率等指标调整速度,老年或心功能不全者需控制输注速度(<100ml/h),避免容量过负荷导致急性肺水肿。
3. 病因特异性处理:
① 失血性休克:需通过手术(如脾破裂、肝损伤)、介入栓塞(如消化道出血)或内镜治疗(如食管静脉曲张出血)控制出血源,骨折患者需临时固定避免二次失血。
② 失液性休克:腹泻呕吐者需补充等渗电解质液(如口服补液盐Ⅲ按50ml/kg计算),烧伤患者需在稳定容量后及时清创并使用镇痛药物,避免疼痛性休克叠加。
4. 对症支持措施:
① 血管活性药物:容量复苏后血压仍低(收缩压<90mmHg)且心率>100次/分时,可短期使用去甲肾上腺素维持平均动脉压65-70mmHg,禁用多巴胺(<5μg/kg/min时可能加重出血风险)。
② 酸碱与电解质管理:代谢性酸中毒pH<7.2时补充碳酸氢钠(5%碳酸氢钠50-100ml),合并高钾血症者优先使用胰岛素+葡萄糖静脉输注,老年患者需监测血钾每2小时1次。
③ 呼吸支持:氧饱和度<93%时给予鼻导管吸氧,严重呼吸窘迫(血氧<85%)需无创/有创机械通气,避免PEEP过高加重循环负担。
5. 特殊人群管理:
① 婴幼儿:血容量约占体重75ml/kg,输液速度按30ml/kg/h起步,禁用去甲肾上腺素(可能导致血管痉挛),优先采用静脉留置针而非头皮针减少液体外渗。
② 老年人:需提前评估心功能(BNP>100pg/ml提示心衰风险),初始24小时尿量控制在1500-2000ml,避免甘露醇等渗透性利尿剂加重脱水。
③ 孕妇:左侧卧位减轻子宫压迫,优先输注晶体液(避免右旋糖酐增加胎儿出血风险),扩容后血压仍低时慎用血管升压药,可通过子宫左侧推挤减少仰卧位低血压影响。
④ 糖尿病患者:避免快速输注高渗葡萄糖(可能诱发高渗性昏迷),血糖>13.9mmol/L时加用胰岛素(0.1U/kg/h),严格记录出入量避免酮症酸中毒叠加。
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