2025-12-261.4万
鉴别不稳定型心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、心包炎、胸膜炎等需从病史采集与症状特点、体格检查、辅助检查综合判断。稳定型与不稳定型心绞痛在诱因、部位、持续时间、缓解方式等有别，心肌梗死疼痛更剧烈持久且标志物显著升高，主动脉夹层疼痛撕裂样剧痛伴血压显著升高，心包炎疼痛与呼吸等相关且有摩擦音，胸膜炎疼痛与呼吸运动相关；体格检查生命体征和心脏体征各有特点；辅助检查中心电图、心肌损伤标志物、超声心动图表现不同，综合各方面结果可对不同病症进行鉴别，特殊人群如儿童有其特殊鉴别情况。
一、病史采集与症状特点鉴别
1.心绞痛发作特点
稳定型心绞痛：通常在体力劳动、情绪激动等诱发因素下发作，疼痛部位多在胸骨后，范围有手掌大小，可放射至心前区、左肩、左臂内侧等，一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。而不稳定型心绞痛发作诱因不固定，可在休息时发作，疼痛程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，且含服硝酸甘油效果不佳或需多次含服才能缓解。从年龄因素来看，中老年人相对更易发生稳定型心绞痛，但不稳定型心绞痛各年龄段均可出现，不过老年人由于血管粥样硬化等基础病可能更易发病。在性别方面，绝经前女性稳定型心绞痛发生率低于男性，但绝经后女性与男性发生率接近，而不稳定型心绞痛在不同性别间无明显严格的年龄前的性别差异倾向。生活方式上，有吸烟、高脂饮食等不良生活方式的人群，无论男女，都可能增加不稳定型心绞痛的发生风险，且不稳定型心绞痛患者可能在不良生活方式影响下更容易出现发作频率增加等情况。
心肌梗死：疼痛性质更剧烈，呈压榨性、窒息性，持续时间更长，可长达数小时甚至更长，常伴有大汗、恶心、呕吐等症状，含服硝酸甘油不能缓解，这与不稳定型心绞痛有明显区别。从病史角度，心肌梗死患者往往有冠心病病史等基础，而不稳定型心绞痛部分患者可能处于冠心病的进展过程中。
主动脉夹层：疼痛多为撕裂样剧痛，起始部位常与病变部位有关，可迅速累及其他部位，疼痛程度更剧烈，常伴有血压升高，与不稳定型心绞痛的疼痛特点有明显不同。在年龄上，主动脉夹层多见于中老年人，尤其是有高血压病史且血压控制不佳的人群，而不稳定型心绞痛年龄范围更广。
心包炎：疼痛可因呼吸、咳嗽、体位改变而加重，常伴有发热、心包摩擦音等表现，与不稳定型心绞痛的疼痛特点不同。病史方面，心包炎患者可能有感染等病史。
胸膜炎：疼痛与呼吸运动相关，可伴有胸痛、咳嗽等症状，与不稳定型心绞痛的疼痛特点不同，通过详细询问病史可鉴别。
2.既往病史相关
不稳定型心绞痛患者既往可能有冠心病的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等病史，而如果患者有明确的心肌梗死病史，那么此次发作更倾向于心肌梗死相关情况，但不稳定型心绞痛也可能是在原有冠心病基础上的病情变化。对于有主动脉夹层家族史的人群，需警惕主动脉夹层可能，这与不稳定型心绞痛的鉴别有关。
二、体格检查与辅助检查鉴别
1.体格检查
生命体征：不稳定型心绞痛发作时可能有心率增快、血压轻度升高或降低等表现。而主动脉夹层患者多有血压显著升高，心包炎患者可能有体温升高。
心脏体征：不稳定型心绞痛一般无特异性心脏体征发作时，发作缓解后可能无异常；心肌梗死发作时可能有心音低钝、出现奔马律等；心包炎可闻及心包摩擦音；主动脉夹层一般无心包摩擦音等特异性心脏体征，但可能有脉搏不对称等周围血管体征。
2.辅助检查
心电图：
不稳定型心绞痛发作时心电图可出现ST段压低、T波低平或倒置等改变，发作缓解后部分患者心电图可恢复正常，也可能持续存在一些非特异性改变。
心肌梗死发作时心电图有特征性演变，如ST段抬高呈弓背向上型、出现病理性Q波等动态变化。
心包炎心电图可出现ST段弓背向下型抬高，伴PR段压低等改变。
主动脉夹层心电图多无特异性改变，但可用于排除心肌梗死等情况。
心肌损伤标志物：不稳定型心绞痛患者心肌损伤标志物一般正常或轻度升高，而心肌梗死患者心肌损伤标志物如肌钙蛋白等会显著升高，这是重要的鉴别点。对于老年人，由于其身体机能衰退，心肌损伤标志物的变化可能有一定特点，但本质上心肌梗死时标志物升高更明显。对于糖尿病患者，在鉴别时需综合考虑其心肌损伤标志物变化情况，因为糖尿病可能影响心肌损伤标志物的解读，但心肌梗死时标志物升高的基本规律还是存在的。
超声心动图：不稳定型心绞痛超声心动图可无明显异常，或仅见节段性室壁运动异常；心肌梗死时可发现室壁运动障碍、室壁瘤形成等；主动脉夹层可发现主动脉内膜撕裂等改变；心包炎可发现心包积液等情况。在生活方式不健康的人群中，超声心动图的异常可能更早出现或更明显，因为不良生活方式加速血管病变等情况，影响心脏结构和功能。
三、鉴别诊断的综合判断
综合病史采集、体格检查和辅助检查结果进行综合判断。例如，对于一个有高血压病史，近期出现休息时胸痛，持续时间较长，心电图有ST段压低，心肌损伤标志物轻度升高，超声心动图无明显异常的患者，需考虑不稳定型心绞痛；而如果心肌损伤标志物显著升高，心电图有典型心肌梗死演变，就考虑心肌梗死。对于有剧烈胸痛，血压显著升高，超声心动图发现主动脉内膜撕裂的患者，则考虑主动脉夹层。在特殊人群中，如儿童一般很少发生不稳定型心绞痛，但如果有先天性心血管畸形等情况出现类似心绞痛症状时，鉴别诊断又有其特殊性，需结合儿童的特殊解剖生理特点进行综合分析，比如儿童先天性心血管畸形导致的胸痛等表现与成人不稳定型心绞痛的鉴别，要考虑儿童心血管结构和功能的不同等因素。
赵红丽主任医师
沈阳医学院附属第二医院 心血管内科
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