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房颤伴快速心室率是心房颤动时心室率超正常范围的心律失常，有年龄、性别、生活方式、病史等相关因素，临床表现有心悸等且有危害，可通过心电图等诊断，急性发作时控制心室率，长期管理包括抗凝、治基础病及生活方式调整，儿童、老年、绝经后女性等特殊人群有不同注意事项。
发生机制
心房内多个异位起搏点发放快速冲动，传导至房室结时，房室结的传导功能及不应期等因素会影响心室的反应。正常房室结具有生理性传导延迟及一定的不应期，能对快速的心房冲动起到一定的过滤作用，但当心房快速冲动频率过高时，房室结无法完全阻滞所有冲动下传心室，从而使心室率增快。例如，一些病理因素导致心房电活动异常紊乱，使得冲动频繁传向心室。
相关因素及影响
年龄因素
老年人发生房颤伴快速心室率的概率相对较高。随着年龄增长，心脏结构和功能会发生变化，心肌细胞老化、纤维化等情况增多，容易出现心律失常。比如，老年人心房肌的电生理特性改变，更容易出现房颤的电活动紊乱，进而导致快速心室率。而儿童发生房颤伴快速心室率相对较少，但如果有先天性心脏疾病等基础问题，也可能出现这种情况，例如先天性心脏病患儿可能存在心脏结构异常，影响心脏电活动传导，引发房颤伴快速心室率。
性别因素
一般来说，在没有其他特殊疾病倾向时，男女发生房颤伴快速心室率的基本概率差异不大，但某些与性别相关的疾病或激素水平等因素可能会有影响。例如，绝经后的女性由于雌激素水平下降，心血管系统的一些保护机制减弱，相对更容易发生房颤等心律失常，包括房颤伴快速心室率。
生活方式因素
长期大量饮酒是一个重要的生活方式相关因素。酒精会影响心脏的电生理活动，刺激心肌细胞，导致心房电活动紊乱，增加房颤发生的风险，进而可能出现快速心室率。另外，长期精神压力过大、过度劳累等也可能诱发房颤伴快速心室率。长期精神紧张会使体内交感神经兴奋，儿茶酚胺等激素分泌增加，影响心脏的节律。
病史因素
有基础心脏疾病的患者更容易出现房颤伴快速心室率。例如，冠心病患者，冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血缺氧，影响心肌细胞的电活动，容易引发房颤；风湿性心脏病患者，心脏瓣膜病变影响心脏正常结构和血流动力学，也易出现房颤及快速心室率；心肌病患者，心肌本身的病变会干扰心脏的电传导和收缩功能，增加房颤伴快速心室率的发生几率。此外，有甲状腺功能亢进的患者，甲状腺激素过多会影响心脏的代谢和电生理，导致房颤伴快速心室率等心律失常。
临床表现及危害
临床表现
患者可能出现心悸、胸闷、气短等症状，严重时可能有头晕、黑矇甚至晕厥等表现。心悸是比较常见的，患者能明显感觉到心脏跳动紊乱、加快。胸闷气短是因为心室率快时，心脏泵血功能受到影响，心输出量减少，导致机体缺氧，从而出现胸闷气短的感觉。
危害
长期的房颤伴快速心室率会影响心脏功能，导致心脏扩大、心功能不全。因为心室率长期增快，心脏需要更努力地工作来维持血液循环，但长期超负荷会使心肌逐渐受损，收缩和舒张功能下降。例如，心功能不全的患者会出现呼吸困难、水肿等一系列表现，严重影响生活质量，甚至危及生命。同时，房颤时心房失去有效的收缩，血液在心房内淤积，容易形成血栓，一旦血栓脱落，可能导致脑栓塞、肺栓塞等严重并发症，脑栓塞会引起偏瘫、失语等神经系统后遗症，肺栓塞会导致胸痛、呼吸困难加重甚至危及生命。
诊断方法
心电图检查
心电图是诊断房颤伴快速心室率的重要手段。通过心电图可以明确看到心房颤动的波型（f波）以及心室率的情况。心电图上P波消失，代之以大小、形态、间距不等的f波，心室律绝对不规则，心室率增快。
动态心电图（Holter）检查
对于一些发作不频繁的房颤伴快速心室率患者，动态心电图可以长时间记录心脏电活动，有助于捕捉到发作时的心电图表现，更全面地评估心律失常的情况。比如患者偶尔出现心悸症状，但普通心电图未捕捉到发作时的情况，通过Holter可以发现是否存在房颤伴快速心室率以及发作的频率、持续时间等。
其他检查
还可能进行心脏超声检查，以评估心脏结构和功能，了解是否存在心脏瓣膜病变、心肌肥厚等基础心脏疾病，因为这些基础疾病与房颤伴快速心室率的发生密切相关。例如心脏超声可以查看心房、心室的大小，瓣膜的形态和运动情况等。血液检查方面，可能会检查甲状腺功能等，以排除甲状腺功能亢进等可导致房颤伴快速心室率的全身性疾病。
治疗原则
急性发作时的处理
首先要尽快控制心室率，可使用一些药物，如β受体阻滞剂（如美托洛尔等，但儿童一般不优先使用β受体阻滞剂，需根据具体情况谨慎选择）、钙通道阻滞剂（如地尔硫等）等。这些药物可以通过不同机制减慢房室结的传导，从而降低心室率。如果患者情况比较危急，如出现休克等严重表现，可能需要进行电复律等紧急治疗措施，通过电击使心脏恢复正常节律。
长期管理
一方面要预防血栓形成，使用抗凝药物，如华法林、新型口服抗凝药（如达比加群酯等）。抗凝治疗需要根据患者的CHA2DS2-VASc评分来决定是否需要抗凝以及抗凝的强度。例如，评分≥2分的男性患者和≥3分的女性患者一般需要抗凝治疗。另一方面，要针对基础疾病进行治疗，如治疗冠心病、风湿性心脏病等基础心脏疾病，控制甲状腺功能亢进等全身性疾病。同时，患者需要注意生活方式的调整，如戒烟限酒、避免过度劳累、保持心情舒畅等。
特殊人群注意事项
儿童患者
儿童房颤伴快速心室率相对少见，一旦发生需要特别谨慎。在治疗时，药物选择要考虑儿童的生理特点，避免使用对儿童生长发育可能有影响的药物。例如，β受体阻滞剂在儿童中的使用需要严格评估适应证和风险受益比。同时，要积极寻找可能的基础病因，如先天性心脏病等，及时针对基础疾病进行处理。在护理方面，要密切观察儿童的生命体征、精神状态等，保证患儿休息，减少刺激。
老年患者
老年患者常合并多种基础疾病，在治疗房颤伴快速心室率时，要考虑药物之间的相互作用以及老年人肝肾功能减退等因素。抗凝治疗时要注意出血风险，因为老年人血管弹性差等原因，出血后可能不易止血。在调整心室率的药物使用上，要从小剂量开始，逐渐调整，并密切监测心室率和药物不良反应。同时，要关注老年人的生活质量，在治疗的同时，尽量让老年人保持相对舒适的生活状态，如适当运动（根据身体状况）、合理饮食等。
女性患者（尤其是绝经后）
绝经后女性房颤伴快速心室率患者在治疗时，使用激素相关药物需谨慎。在抗凝治疗方面，要根据评分准确选择抗凝药物，并密切监测出血情况。同时，要关注其心血管系统的其他危险因素，如高血压、高血脂等，综合管理这些危险因素来降低房颤伴快速心室率的复发风险和相关并发症的发生几率。
张朝颖主任医师
哈尔滨医科大学附属第四医院 心血管内科
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