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甲状腺癌是头颈部常见恶性肿瘤，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等分型，有遗传、辐射、碘摄入异常等发病因素，临床表现有甲状腺结节等，诊断靠影像学、实验室及病理检查，治疗有手术、内分泌、放射性核素、靶向等方法，预后因分型等而异，儿童、老年、女性等特殊人群有相应注意事项，早期诊断规范治疗是改善预后关键。
甲状腺癌的分型及特点
乳头状癌：最为常见，约占甲状腺癌的70%-80%。多见于儿童和40岁以下的女性。肿瘤生长缓慢，恶性程度较低，预后较好。肿瘤组织常形成分支乳头，乳头中心有纤维血管间质，癌细胞核呈毛玻璃样，可见核沟和核内假包涵体。
滤泡状癌：约占甲状腺癌的15%-20%，常见于50岁左右的中年人。肿瘤生长较快，属于中度恶性，可通过血行转移到肺、骨和肝。显微镜下可见滤泡结构，细胞呈立方形或柱状，排列成滤泡状，肿瘤细胞可侵入血管。
髓样癌：约占甲状腺癌的3%-10%。来源于滤泡旁细胞（C细胞），可分泌降钙素等物质。可发生于任何年龄，可有家族史，呈常染色体显性遗传。肿瘤细胞呈巢状、束状或腺管状排列，间质内常有淀粉样物质沉积。
未分化癌：约占甲状腺癌的5%-10%，多见于老年人，男性多于女性。病情进展迅速，恶性程度高，预后差。肿瘤细胞呈高度异形性，可分为小细胞型、巨细胞型和梭形细胞型等。
甲状腺癌的发病因素
遗传因素：某些遗传性综合征与甲状腺癌的发生相关，如多发性内分泌腺瘤病2型、家族性甲状腺髓样癌等。有甲状腺癌家族史的人群，发病风险相对较高。
辐射暴露：儿童时期头颈部接受过放射性照射是明确的甲状腺癌危险因素。例如，头颈部放疗后，甲状腺癌的发病风险明显增加。
碘摄入异常：碘缺乏或碘过量都可能影响甲状腺的正常功能，增加甲状腺癌的发生风险。碘缺乏地区甲状腺癌的发病率可能相对较高，而高碘地区也有相关研究提示与甲状腺癌发病存在一定关联。
其他因素：女性激素可能对甲状腺癌的发生有一定影响，女性发病率高于男性可能与之有关。另外，一些慢性甲状腺疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎等，长期不愈也可能增加甲状腺癌的发病几率。
甲状腺癌的临床表现
甲状腺结节或肿块：多数患者以发现甲状腺结节或肿块就诊，结节质地硬、表面不光滑、边界不清、活动度差等可能提示恶性。
压迫症状：随着肿瘤增大，可压迫周围组织，引起相应症状。如压迫气管可导致呼吸困难；压迫食管可引起吞咽困难；压迫喉返神经可出现声音嘶哑等。
转移症状：晚期甲状腺癌可发生颈部淋巴结转移，表现为颈部淋巴结肿大；也可通过血行转移至肺、骨等远处器官，出现相应转移部位的症状，如肺转移可出现咳嗽、咯血等，骨转移可出现骨痛等。
甲状腺癌的诊断方法
影像学检查：
超声检查：是甲状腺癌常用的筛查和诊断方法。可清晰显示甲状腺结节的大小、形态、数目、位置、质地（实性或囊性）、边界、包膜、钙化、血供等情况。恶性结节通常表现为低回声、边界不清、形态不规则、微钙化等。
CT和MRI检查：有助于评估甲状腺癌的侵犯范围，如是否侵犯气管、食管、颈部大血管等，对制定治疗方案有重要意义。
实验室检查：
甲状腺功能检查：了解甲状腺的功能状态，多数甲状腺癌患者甲状腺功能可无明显异常，但部分患者可能伴有甲状腺功能亢进或减退等情况。
降钙素测定：髓样癌患者血清降钙素水平常升高，对髓样癌的诊断和病情监测有重要价值。
病理检查：是确诊甲状腺癌的金标准。通过细针穿刺细胞学检查（FNA）或手术切除肿瘤组织进行病理活检，可明确肿瘤的病理类型和性质。
甲状腺癌的治疗
手术治疗：是甲状腺癌的主要治疗手段。根据肿瘤的病理类型、分期等情况选择不同的手术方式，如甲状腺腺叶+峡部切除术、甲状腺全切除术等。对于有颈部淋巴结转移的患者，还需进行颈部淋巴结清扫术。
内分泌治疗：甲状腺癌患者术后通常需要服用甲状腺素片进行内分泌抑制治疗，以抑制促甲状腺激素（TSH）的分泌，降低甲状腺癌复发的风险。一般需要将TSH控制在较低水平，但要根据患者的具体情况个体化调整药物剂量。
放射性核素治疗：适用于某些类型的甲状腺癌，如滤泡状癌、乳头状癌伴有远处转移等情况。通过口服放射性碘-131，利用其发射的β射线破坏残留的甲状腺组织和转移灶。
靶向治疗：对于晚期难治性甲状腺癌，靶向治疗是一种新的治疗手段。一些针对特定分子靶点的药物可用于治疗某些类型的甲状腺癌，如针对血管内皮生长因子受体（VEGFR）等靶点的药物，但需要严格掌握适应证。
甲状腺癌的预后
乳头状癌和滤泡状癌的预后相对较好，早期患者经过规范治疗后，5年生存率较高。而髓样癌和未分化癌的预后相对较差，尤其是未分化癌，预后极差，生存期短。预后情况与肿瘤的病理类型、分期、治疗是否规范等多种因素有关。早期诊断、早期规范治疗是改善预后的关键。
特殊人群注意事项
儿童患者：儿童甲状腺癌相对少见，但一旦发病，由于儿童处于生长发育阶段，治疗时需要特别考虑对生长发育的影响。手术治疗要尽量保留正常甲状腺组织，以减少对儿童生长发育的影响；内分泌治疗的药物剂量需要根据儿童的年龄、体重等进行个体化调整；放射性核素治疗需谨慎，因为儿童对辐射更敏感，要严格评估风险收益比。
老年患者：老年甲状腺癌患者常合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等。在治疗上需要更加谨慎，手术风险相对较高，要充分评估患者的心肺功能等全身状况；内分泌治疗和放射性核素治疗也要根据患者的身体耐受情况进行选择，治疗过程中要密切监测患者的不良反应。
女性患者：女性甲状腺癌患者在治疗后需要考虑生育问题，内分泌治疗药物对胎儿的影响需要咨询医生，在医生的指导下调整治疗方案以适合生育计划；同时，女性患者术后可能存在心理压力较大的情况，需要关注其心理健康，必要时进行心理疏导。
龙淼云副主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院 甲状腺外科
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