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肺水肿是肺内组织液生成和回流平衡失调致大量组织液积聚在肺泡等部位，造成通气与换气障碍的疾病。病因包括心源性（如左心衰竭）和非心源性（如感染、中毒、过敏等）因素；临床表现有呼吸困难、咳嗽咳痰及相应体征；诊断靠影像学（胸部X线、CT）和实验室（血气分析、BNP测定）检查；治疗分一般治疗（体位、吸氧）和病因治疗；不同人群如儿童、老年人、妊娠期女性有不同特点及注意事项。
一、病因及相关因素
心源性因素：常见于左心衰竭，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏瓣膜病等引起的左心衰竭。当左心功能不全时，左心室射血功能下降，左心房压力升高，肺静脉回流受阻，肺毛细血管静水压升高，液体渗出到肺间质和肺泡导致肺水肿。例如，有冠心病病史多年的患者，长期心肌缺血可能逐渐发展为心功能不全，进而引发肺水肿。
非心源性因素
感染性因素：严重的肺部感染，如重症肺炎，病原体及其毒素可损伤肺泡-毛细血管膜，使其通透性增加，导致肺水肿。儿童由于免疫系统发育不完善，更容易发生重症肺炎引发的肺水肿，且病情变化往往较为迅速。
中毒因素：吸入有害气体，如氯气、光气等，这些有毒气体可直接损伤肺组织细胞，使肺毛细血管通透性增加。职业环境中接触此类有毒气体的人群，如化工行业工人，如果防护不当，就有发生中毒性肺水肿的风险。
过敏因素：如药物过敏、食物过敏等引起的过敏性肺水肿。过敏体质的人群在接触过敏原后，机体发生过敏反应，释放组胺等炎性介质，导致肺毛细血管通透性增加。例如，对某种抗生素过敏的患者，在使用该抗生素后可能迅速出现过敏相关的肺水肿表现。
其他因素：如大量快速输液、高原性肺水肿等。大量快速输液时，循环血容量急剧增加，肺毛细血管静水压升高；高原性肺水肿多见于从平原进入高原地区的人群，可能与低氧环境引起肺血管收缩、肺毛细血管通透性增加等因素有关。
二、临床表现
症状
呼吸困难：是最突出的表现，患者可表现为呼吸急促、费力，严重时呈端坐呼吸，患者被迫采取坐位以减轻呼吸困难。例如，心源性肺水肿患者常表现为夜间阵发性呼吸困难，睡眠中突然憋醒，被迫坐起，轻者数分钟至数十分钟后症状缓解，重者可伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。
咳嗽、咳痰：咳嗽可随病情变化，早期可能为刺激性干咳，随后可咳出白色或粉红色泡沫痰。如肺水肿由左心衰竭引起，咳嗽时可咳出大量粉红色泡沫样痰，这是因为肺泡和支气管内充满渗出液，痰中含有大量红细胞、蛋白等成分。
体征
肺部体征：双肺可闻及广泛的湿啰音，早期可能仅在肺底部听到少量湿啰音，随着病情进展，湿啰音可布满全肺。例如，通过肺部听诊可以清晰听到双肺满布的湿啰音，提示肺内有大量渗出液。
其他体征：心源性肺水肿患者可能伴有心脏体征，如心脏扩大、心率加快、心尖部可闻及奔马律等。非心源性肺水肿患者根据病因不同还可能有相应的体征，如中毒性肺水肿患者可能有口唇及甲床发绀等缺氧表现。
三、诊断方法
影像学检查
胸部X线检查：早期可表现为肺纹理增多、模糊，随着病情进展，可见肺门阴影增大且模糊，肺野内出现斑片状阴影，严重时呈大片融合影，可累及双肺。例如，心源性肺水肿患者胸部X线早期可能仅见肺门周围模糊影，病情加重后双肺野可见大片状阴影，呈蝴蝶翼样改变。
胸部CT检查：比X线检查更敏感，能更清晰地显示肺间质和肺泡的渗出情况，可发现早期的肺水肿改变，如肺间质增厚、肺泡内渗出等。对于一些不典型的肺水肿病例，胸部CT有助于明确诊断。
实验室检查
血气分析：可出现低氧血症，严重时氧分压明显降低，同时可伴有二氧化碳分压的变化。例如，肺水肿患者由于肺通气-换气功能障碍，血气分析常显示氧分压降低，若合并呼吸性酸中毒，二氧化碳分压可升高。
血浆脑钠肽（BNP）测定：心源性肺水肿患者血浆BNP水平通常明显升高，而非心源性肺水肿患者BNP一般正常或轻度升高，这有助于鉴别心源性和非心源性肺水肿。
四、治疗原则
一般治疗
体位：采取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。例如，心源性肺水肿患者采取坐位或半卧位后，可明显缓解呼吸困难症状。
吸氧：给予高流量吸氧，必要时可采用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气，以纠正缺氧状态。对于严重缺氧的患者，及时有效的吸氧是重要的支持治疗措施。
病因治疗
心源性肺水肿：积极治疗原发病，如对于冠心病患者，可根据病情采取药物治疗（如使用改善心肌缺血的药物等）、介入治疗或冠状动脉旁路移植术等；对于风湿性心脏瓣膜病患者，可考虑手术治疗修复或置换瓣膜，以改善心脏功能，从根本上缓解肺水肿。
非心源性肺水肿：如感染性肺水肿，应积极抗感染治疗，选用敏感的抗生素控制肺部感染；中毒性肺水肿则需尽快脱离中毒环境，并使用相应的解毒药物；过敏性肺水肿需使用抗过敏药物等。
五、不同人群特点及注意事项
儿童：儿童肺水肿病情变化快，应密切观察生命体征，尤其是呼吸、心率等变化。在治疗过程中，输液速度要严格控制，避免大量快速输液加重肺水肿。由于儿童的肝肾功能发育不完全，在使用药物时要特别注意药物的选择和剂量，尽量避免使用对肝肾功能有明显影响的药物，优先选择安全有效的非药物干预措施，如合理的体位调整等。
老年人：老年人常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病等，发生肺水肿时病情往往较为复杂。在治疗时要综合考虑多种基础疾病的相互影响，用药需更加谨慎，密切监测肝肾功能、电解质等指标，因为老年人的器官功能减退，药物代谢和排泄能力下降，容易发生药物不良反应。同时，要注意老年人的营养支持等综合治疗，以提高机体抵抗力，促进康复。
妊娠期女性：妊娠期女性发生肺水肿较为罕见，但一旦发生处理需特别谨慎。要充分考虑胎儿的情况，在选择治疗方案时，尽量选择对胎儿影响小的治疗措施。例如，在使用药物时要权衡药物对胎儿的安全性，吸氧等支持治疗是相对安全且重要的措施。
卢根主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 呼吸科
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