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肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到后期致肾功能部分或全部丧失的病理状态分急性和慢性两类急性肾衰竭分肾前性（多因血容量不足致肾灌注不足、肾脏结构无明显损伤可逆）、肾性（由肾脏实质病变引起、病情严重程度和预后因病因而异）、肾后性（因尿路梗阻引起、解除梗阻后肾功能多可渐复）临床表现急性肾衰竭有少尿或无尿期（代谢废物积聚、电解质紊乱等）、多尿期（可致电解质紊乱等）、恢复期（肾功能渐复部分可能不能完全恢复正常）慢性肾衰竭早期有非特异性症状、中后期有各系统症状诊断靠实验室检查（血肌酐、尿素氮升高等）和影像学检查（超声、CT或MRI等）治疗急性肾衰竭肾前性需纠正病因补充血容量、肾性据病因治疗、肾后性尽快解除尿路梗阻慢性肾衰竭需延缓肾功能恶化（控制基础疾病、饮食治疗）、治疗并发症（纠正贫血、治疗高血压、纠正电解质紊乱等）、肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）。
一、肾衰竭的定义
肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。肾脏的主要功能包括过滤血液、排出代谢废物、调节水电解质和酸碱平衡等，当肾衰竭发生时，这些功能会受到严重影响。
二、分类
（一）急性肾衰竭
1.肾前性
原因：多是由于血容量不足引起，例如大量失血、严重脱水、大量出汗等情况，导致肾脏灌注不足。以年龄因素为例，儿童如果发生严重腹泻、呕吐，容易出现血容量不足，进而引发肾前性急性肾衰竭。对于老年人，本身可能存在心功能不全等基础疾病，在感染等诱因下，也容易出现肾灌注不足。
病理：肾脏本身的结构没有明显损伤，是可逆的病理过程，及时补充血容量等干预措施后，肾功能多可恢复。
2.肾性
原因：主要是肾脏本身的实质病变引起，包括肾小球、肾小管、肾间质的病变。比如急性肾小球肾炎，儿童患急性肾小球肾炎时，肾小球滤过功能受损，可导致急性肾衰竭；药物中毒也可引起肾性急性肾衰竭，某些具有肾毒性的药物，如氨基糖苷类抗生素，不同年龄人群对药物的耐受性不同，儿童使用时更需谨慎，因为其肾脏发育尚未完全成熟，更容易受到肾毒性药物的损害。
病理：肾脏实质有损伤，病情的严重程度和预后因具体病因而异。
3.肾后性
原因：是由于尿路梗阻引起，如尿路结石、前列腺增生等。对于老年男性，前列腺增生是导致肾后性急性肾衰竭的常见原因之一，随着年龄增长，前列腺增生的发生率增加，会引起尿路梗阻，进而影响尿液排出，导致肾脏积水，影响肾功能。儿童也可能出现尿路结石等情况导致尿路梗阻。
病理：解除梗阻后，肾功能多可逐渐恢复。
（二）慢性肾衰竭
1.原因
多由各种慢性肾脏疾病逐渐进展而来，如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等。糖尿病患者如果血糖控制不佳，随着病程延长，容易并发糖尿病肾病，进而发展为慢性肾衰竭；高血压患者长期血压控制不良，会损害肾脏血管，导致慢性肾衰竭。不同性别方面，男性和女性在一些肾脏疾病的易患性上可能存在差异，但总体上主要是基础疾病逐渐损伤肾脏结构和功能。
病理：肾脏出现慢性进行性损伤，肾脏结构逐渐破坏，肾小球硬化、肾小管-间质纤维化等，肾功能呈进行性减退。
三、临床表现
（一）急性肾衰竭
1.少尿或无尿期
尿量明显减少，成人24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。此时会出现代谢废物积聚，血肌酐、尿素氮升高，患者可能出现恶心、呕吐等消化系统症状；还会出现电解质紊乱，如高钾血症，高钾血症可影响心脏功能，严重时可导致心律失常甚至心脏骤停，对于儿童，高钾血症的危害更大，因为儿童心脏对钾离子的耐受性相对较差。
2.多尿期
尿量逐渐增多，此期患者可能会出现电解质紊乱，如低钾血症等，患者会有乏力等表现。
3.恢复期
肾功能逐渐恢复，血肌酐、尿素氮逐渐降至正常范围，但是部分患者肾功能可能不能完全恢复正常。
（二）慢性肾衰竭
1.早期
可能仅有乏力、腰酸、夜尿增多等非特异性症状，容易被忽视。对于不同年龄人群，儿童可能表现为生长发育迟缓等；老年人可能被误认为是衰老的表现。
2.进展到中后期
会出现各个系统的症状。消化系统表现为食欲减退、恶心、呕吐等；心血管系统可出现高血压、心力衰竭等，高血压在慢性肾衰竭患者中很常见，无论是儿童还是成人，血压升高都会进一步加重肾脏损伤；血液系统可出现贫血，由于肾脏分泌促红细胞生成素减少，患者会有面色苍白、乏力等表现；神经系统可出现失眠、注意力不集中、周围神经病变等。
四、诊断
（一）实验室检查
1.血液检查
血肌酐、尿素氮升高是肾衰竭的重要指标，血肌酐反映肾小球滤过功能，尿素氮也与肾功能有关，但受饮食等因素影响。对于儿童，由于不同年龄阶段的血肌酐正常范围不同，需要根据年龄来判断是否异常；老年人由于肌肉量减少等因素，血肌酐可能偏低，但尿素氮等指标也需要综合分析。
还会检查电解质，如钾、钠、钙、磷等，了解电解质紊乱情况。
2.尿液检查
尿常规可发现蛋白尿、血尿等异常，24小时尿蛋白定量等检查可了解蛋白尿的程度。对于不同疾病引起的肾衰竭，尿液改变有所不同，如糖尿病肾病患者的尿液可能有特定的改变。
（二）影像学检查
1.超声检查
可以观察肾脏的大小、形态等，急性肾衰竭时肾脏可能增大，慢性肾衰竭时肾脏多缩小。对于儿童，超声检查可以了解肾脏发育情况等；老年人肾脏本身可能有一定程度的萎缩，超声检查有助于辅助诊断。
2.CT或MRI检查
对于诊断肾后性肾衰竭的病因有重要价值，如可以清晰显示尿路结石、前列腺增生等情况。
五、治疗原则
（一）急性肾衰竭
1.肾前性
主要是积极纠正病因，补充血容量，根据患者的具体情况，如年龄、脱水程度等，合理补充液体。儿童需要精确计算补液量，避免补液过多或过少；老年人补液时要注意心功能情况，防止诱发心力衰竭。
2.肾性
根据具体病因进行治疗，如急性肾小球肾炎需要针对肾炎进行相应治疗，对于药物中毒引起的肾性急性肾衰竭，需要停用肾毒性药物，并进行相应的解毒等治疗。
3.肾后性
尽快解除尿路梗阻，如对于尿路结石可采用碎石等方法，对于前列腺增生可考虑手术等治疗方法。
（二）慢性肾衰竭
1.延缓肾功能恶化
控制基础疾病，如糖尿病患者严格控制血糖，高血压患者严格控制血压。对于不同年龄和病情的患者，控制血压的目标值可能不同，儿童和老年人的血压控制目标需要个体化制定。
饮食治疗，限制蛋白质摄入，根据患者的肾功能情况给予优质低蛋白饮食，同时保证热量供应。儿童处于生长发育阶段，饮食治疗需要在保证营养的前提下进行蛋白质限制；老年人由于消化功能等因素，饮食调整需要兼顾营养和肾功能。
2.并发症的治疗
纠正贫血，使用促红细胞生成素等药物；治疗高血压，选择合适的降压药物；纠正电解质紊乱等。对于儿童贫血，使用促红细胞生成素时要注意剂量和安全性；老年人使用降压药物时要考虑其肝肾功能和药物的相互作用等。
3.肾脏替代治疗
包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析需要建立血管通路，儿童建立血管通路相对困难；腹膜透析适合儿童和老年人等，但是需要注意腹膜炎等并发症的发生；肾移植是治疗慢性肾衰竭最有效的方法，但需要合适的供体，并且术后需要长期服用免疫抑制剂，不同年龄的患者在免疫抑制剂的使用和监测上有不同要求。
陈崴主任医师
中山大学附属第一医院 肾内科
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