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肾病综合征是多种肾脏疾病致大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症的临床综合征儿童常见微小病变型肾病成人有原发性及继发性病因临床表现有水肿蛋白尿相关低蛋白血症相关高脂血症相关诊断需依表现及检查并活检鉴别需与其他致大量蛋白尿疾病鉴别治疗分一般治疗及药物治疗预后因病理类型等而异。
一、定义与主要特征
肾病综合征是由各种肾脏疾病导致的，以大量蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）、水肿和高脂血症为主要特征的临床综合征。大量蛋白尿的产生是由于肾小球滤过膜的屏障功能受损，尤其是电荷屏障和机械屏障，使得原本不能大量通过肾小球滤过膜的蛋白质大量漏出到尿液中。低蛋白血症则是因为大量蛋白质从尿中丢失，同时肝脏合成蛋白质的速度相对不足。水肿的发生与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降有关，水分从血管内渗出到组织间隙。高脂血症的机制较为复杂，可能与肝脏合成脂蛋白增加以及脂蛋白分解代谢减少等因素有关。
二、常见病因
1.儿童：
常见的病因是微小病变型肾病。这种病理类型在儿童肾病综合征中占比较高，约占80%左右。微小病变型肾病的发病可能与机体的免疫功能紊乱有关，儿童的免疫系统尚在发育过程中，相对更容易出现这种免疫调节异常导致的肾脏病变。
2.成人：
原发性肾病综合征的常见病因包括膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。膜性肾病多见于中老年人，其发病机制与自身免疫有关，体内产生的一些自身抗体与肾小球基底膜上的抗原结合形成免疫复合物，沉积在肾小球导致病变。局灶节段性肾小球硬化则可能与遗传、感染等多种因素有关。
继发性肾病综合征的病因有很多，如糖尿病肾病，随着年龄增长，糖尿病的患病率增加，糖尿病病程较长的患者容易出现糖尿病肾病，进而发展为肾病综合征；系统性红斑狼疮也是常见的继发性病因，多见于育龄女性，系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，体内产生多种自身抗体，累及肾脏时可表现为肾病综合征；过敏性紫癜性肾炎，多见于儿童和青少年，在过敏性紫癜发生后，若累及肾脏，当出现大量蛋白尿、低蛋白血症等表现时，就符合肾病综合征的诊断，其发病与过敏引起的血管炎累及肾脏有关。
三、临床表现
1.水肿：水肿是肾病综合征患者常见的首发症状之一。水肿可轻可重，轻者可能仅表现为眼睑、面部水肿，晨起时较为明显，活动后可稍有减轻；重者可出现全身凹陷性水肿，甚至伴有胸腔积液、腹腔积液等。儿童患者由于水肿可能会影响其生长发育，因为水肿会导致营养物质的分布和代谢等受到影响。
2.蛋白尿相关表现：患者的尿液中会出现大量泡沫，而且这些泡沫较长时间不易消散，这是因为尿液中含有大量蛋白质，使尿液的表面张力发生改变。
3.低蛋白血症相关表现：患者可能会出现营养不良的表现，如消瘦、乏力等，儿童则可能出现生长发育迟缓，因为蛋白质是身体生长发育的重要物质基础，长期低蛋白血症会影响儿童的骨骼、肌肉等组织的发育。同时，低蛋白血症还可能导致患者抵抗力下降，容易发生感染。
4.高脂血症相关表现：长期高脂血症可能会增加患者发生心血管疾病的风险，尤其是对于年龄较大的患者，随着时间推移，高脂血症会使血管壁受到损伤，导致动脉粥样硬化等心血管疾病的发生概率增加。
四、诊断与鉴别诊断
1.诊断：
首先根据大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症这四大临床表现进行初步判断。然后进行24小时尿蛋白定量检测，明确尿蛋白的丢失量，若>3.5g/d则支持大量蛋白尿的诊断。血清白蛋白检测低于30g/L可明确低蛋白血症。同时还需要进行肾脏病理活检，以明确肾脏的病理类型，这对于制定治疗方案和判断预后非常重要。例如，微小病变型肾病的病理表现为肾小球基本正常，仅有足细胞足突融合等改变；膜性肾病则表现为肾小球基底膜增厚，上皮下免疫复合物沉积等。
2.鉴别诊断：
需要与其他能引起大量蛋白尿的疾病相鉴别。比如糖尿病肾病，虽然也有大量蛋白尿等表现，但患者有糖尿病病史，通过血糖检测、糖化血红蛋白检测等可以明确糖尿病的诊断；系统性红斑狼疮性肾炎，患者有系统性红斑狼疮的多系统受累表现，如面部红斑、关节疼痛、口腔溃疡等，通过自身抗体检测，如抗核抗体、抗双链DNA抗体等可以鉴别；过敏性紫癜性肾炎有过敏性紫癜的皮肤紫癜、关节痛、腹痛等表现，结合病史和相关检查可以进行鉴别。
五、治疗原则
1.一般治疗：
休息与活动：患者水肿明显时需要卧床休息，以增加肾血流量，有利于利尿消肿；水肿消退、病情稳定后可适当进行轻度活动，如散步等，但要避免剧烈运动。对于儿童患者，要保证充足的休息，因为休息有助于身体的恢复和生长发育。
饮食：给予优质蛋白饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等，以补充丢失的蛋白质，但要注意适量，避免加重肾脏负担。同时，要限制钠盐的摄入，一般每日钠盐摄入量应<3g，以减轻水肿。对于高脂血症的患者，要减少脂肪的摄入，尤其是动物脂肪的摄入。
2.药物治疗：
糖皮质激素：是治疗肾病综合征的常用药物，如泼尼松等。其作用机制主要是抑制免疫炎症反应。对于微小病变型肾病等激素敏感型肾病，通常能取得较好的疗效。但使用激素时要注意遵循起始足量、缓慢减药、长期维持的原则。儿童患者使用激素时要密切关注激素的副作用，如可能导致生长发育迟缓、骨质疏松等，要定期监测儿童的身高、骨密度等指标。
免疫抑制剂：对于激素抵抗、激素依赖或频繁复发的患者，需要加用免疫抑制剂，如环磷酰胺等。免疫抑制剂可以协同激素发挥抑制免疫炎症的作用，但这类药物也有一定的副作用，如环磷酰胺可能会引起骨髓抑制、性腺抑制等，在使用过程中要密切监测血常规、生殖功能等指标。
六、预后
肾病综合征的预后因病理类型、治疗反应等因素而异。微小病变型肾病的预后相对较好，大部分患者对激素治疗敏感，经过规范治疗后病情可以得到缓解，但有复发的可能。膜性肾病的预后相对较差，部分患者可能会逐渐进展为慢性肾衰竭。儿童患者的预后一般比成人相对较好，但也需要密切关注病情变化，因为儿童处于生长发育阶段，肾脏病变对其影响更为关键。对于继发性肾病综合征，如由糖尿病肾病引起的，预后主要取决于原发病的控制情况，原发病控制不佳则肾病综合征的预后也较差；由系统性红斑狼疮引起的，预后与系统性红斑狼疮的病情活动度等相关，病情控制稳定时肾病综合征的预后相对较好。
王兴智副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院 肾内科
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