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急性肾衰竭是肾功能急剧下降的临床综合征，分肾前性、肾性、肾后性病因。临床表现有少尿或无尿期（尿量、代谢产物蓄积、水电解质酸碱失衡）、多尿期（尿量增多及相关表现）、恢复期（肾功能渐复等）。诊断靠病史采集、实验室（肾功能、电解质、尿常规）及影像学（超声、CT/MRI）检查。治疗需去除病因、维持内环境稳定，严重时行肾脏替代治疗。
一、定义
急性肾衰竭是一种突然发生的肾功能急剧下降的临床综合征。它可在数小时至数天内使肾脏排泄废物的功能明显减退，导致体内代谢废物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱。
二、病因分类及相关情况
（一）肾前性
1.常见原因：主要是由于肾灌注不足引起，例如大量失血（如外伤、消化道大出血等）、严重脱水（如频繁呕吐、腹泻、中暑等导致体液丢失过多）、心源性休克（如心肌梗死、心律失常等引起心脏泵血功能严重下降，导致有效循环血量减少）等情况。对于不同年龄人群，新生儿可能因分娩过程中的失血等原因导致肾前性急性肾衰竭；老年人可能本身存在心功能不全等基础疾病，再加上腹泻等情况易引发肾灌注不足。女性在生理期若出现大量失血也可能增加肾前性急性肾衰竭风险。
2.相关影响：肾前性急性肾衰竭如果能及时纠正导致灌注不足的因素，肾功能有可能恢复，但如果持续时间过长，可能会进展为肾实质性损伤。
（二）肾性
1.肾小球病变：如急进性肾小球肾炎，多与自身免疫功能紊乱有关，机体产生的抗体攻击肾小球，导致肾小球滤过功能急剧下降。各种年龄均可发病，但不同年龄的诱因可能不同，儿童可能与感染等因素引发的免疫反应相关，成年人可能有自身免疫性疾病等基础。
2.肾小管病变：常见于急性肾小管坏死，其原因包括缺血、中毒等。缺血因素如上述肾前性发展而来；中毒因素可由肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）、重金属（如汞、铅等）、生物毒素（如蛇毒等）引起。对于儿童，使用肾毒性药物需要极其谨慎，因为儿童肾脏发育尚未成熟，更容易受到药物损伤导致肾小管病变；老年人由于肾脏本身功能有所减退，且常合并多种基础疾病需要用药，在使用可能有肾毒性的药物时需密切监测肾功能。
3.肾间质病变：多由过敏（如药物过敏）、感染等引起。药物过敏导致肾间质病变时，不同年龄人群对药物的过敏反应不同，儿童可能对某些抗生素等药物过敏，老年人可能对多种常用药物过敏。
（三）肾后性
1.常见原因：主要是尿路梗阻引起，如尿路结石、前列腺增生、输尿管狭窄、肿瘤压迫输尿管等。不同年龄人群尿路梗阻的原因有所不同，儿童可能因先天性尿路畸形导致梗阻；老年人前列腺增生是引起肾后性急性肾衰竭的常见原因之一，女性可能因盆腔肿瘤等压迫输尿管导致梗阻。
2.相关影响：肾后性急性肾衰竭如果能及时解除梗阻，肾功能通常可以较快恢复，但如果梗阻持续时间过长，也会对肾脏造成不可逆损伤。
三、临床表现
（一）少尿或无尿期
1.尿量变化：24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。少尿或无尿期一般持续1-2周，但也因病因不同而有所差异。
2.代谢产物蓄积：患者会出现血肌酐、尿素氮升高，表现为恶心、呕吐、食欲减退等消化系统症状；还可能出现呼吸困难（因肺水肿等原因）、心悸（与电解质紊乱如高钾血症影响心脏有关）等心血管系统症状；神经系统可出现意识障碍、抽搐等表现。
3.水、电解质和酸碱平衡紊乱：可出现高钾血症（血钾>5.5mmol/L），严重时可导致心律失常甚至心脏骤停；代谢性酸中毒（血液pH<7.35），表现为呼吸深快等；还可能出现低钠血症、低钙血症、高磷血症等。
（二）多尿期
1.尿量变化：当肾功能开始恢复时，尿量逐渐增多，可达每日3000-5000ml甚至更多。多尿期持续时间一般为1-3周。
2.相关表现：此期由于大量排尿，可导致脱水、低钾血症、低钠血症等，患者可能出现乏力、恶心、四肢软弱等症状。同时，血肌酐、尿素氮仍可能处于较高水平，需要继续监测和治疗。
（三）恢复期
1.肾功能逐渐恢复：经过多尿期后，肾功能逐渐恢复，血肌酐、尿素氮逐渐降至正常范围，尿量恢复正常。
2.身体状况改善：患者的乏力、食欲减退等症状逐渐消失，但部分患者可能仍有虚弱等表现，需要一段时间的休息和营养补充来完全恢复健康。
四、诊断
（一）病史采集
详细询问患者的发病前情况，包括是否有失血、脱水、感染、使用肾毒性药物、尿路梗阻等相关病史。对于不同年龄患者，要关注其特殊的病史情况，如儿童是否有先天性尿路畸形等病史，老年人是否有前列腺增生、心脑血管疾病等病史。
（二）实验室检查
1.肾功能指标：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高，Scr每日上升≥44.2μmol/L，BUN每日上升≥3.57mmol/L提示肾功能急剧下降。
2.电解质检查：监测血钾、血钠、血钙、血磷等电解质水平，了解有无电解质紊乱情况。
3.尿常规：可发现蛋白尿、血尿、管型尿等，有助于判断肾脏病变的部位和性质。
（三）影像学检查
1.超声检查：可以了解肾脏的大小、形态、有无尿路梗阻等情况，对于肾后性急性肾衰竭的诊断有重要价值。儿童进行超声检查相对安全，老年人也可以通过超声观察肾脏及尿路情况。
2.CT或MRI检查：对于一些复杂的肾脏病变或尿路梗阻原因不明确的情况，可进一步进行CT或MRI检查，以明确病因。
五、治疗原则
（一）去除病因
1.对于肾前性急性肾衰竭，要积极补充血容量，如通过静脉补液等方式纠正失血、脱水等情况；对于心源性休克导致的肾前性急性肾衰竭，要治疗心脏疾病，改善心功能。
2.对于肾性急性肾衰竭，要停用肾毒性药物，积极治疗原发病，如急进性肾小球肾炎需要进行免疫抑制治疗等。
3.对于肾后性急性肾衰竭，要及时解除尿路梗阻，如通过手术取石、治疗前列腺增生、解除肿瘤压迫等方式。
（二）维持内环境稳定
1.纠正高钾血症：可使用钙剂（如10%葡萄糖酸钙）拮抗钾对心脏的毒性，使用碳酸氢钠纠正酸中毒从而促进钾进入细胞内，使用葡萄糖胰岛素溶液使钾向细胞内转移等，严重高钾血症时可能需要透析治疗。
2.纠正代谢性酸中毒：根据酸中毒的程度，轻者可通过纠正病因等方式改善，严重时需要使用碳酸氢钠纠正。
3.维持水、电解质平衡：根据患者的尿量、出入量等情况，调整液体的入量和成分，补充丢失的电解质等。
（三）肾脏替代治疗
当患者出现严重的高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重且对利尿剂治疗无效等情况时，需要进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析等。儿童进行肾脏替代治疗时需要考虑其体重、生理特点等，选择合适的治疗方式和参数；老年人由于常合并多种基础疾病，在进行肾脏替代治疗时需要更密切监测生命体征和并发症情况。
张昱主任医师
中国中医科学院西苑医院 肾病科
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