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脓毒症和脓毒血症在现代医学术语中本质上是同一疾病的不同表述,脓毒症(Sepsis)是国际通用的标准术语,脓毒血症(Septicemia)是早期临床实践中用于描述感染引发的全身性炎症反应的旧称,目前两者概念已统一,均指感染导致的宿主免疫反应失调引发的危及生命的器官功能障碍。
一、定义与术语规范
1. 脓毒症(Sepsis):根据2016年脓毒症定义与管理国际共识会议(Sepsis-3)标准,指感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍,其核心特征为感染源引发的全身炎症反应综合征(SIRS)合并器官功能障碍,诊断需满足感染证据(如血培养阳性、影像学提示感染灶)+ 序贯器官衰竭评估(SOFA)评分≥2分或快速序贯器官衰竭评估(qSOFA)评分≥2分(呼吸频率≥22次/分、意识改变、收缩压<100mmHg)。
2. 脓毒血症(Septicemia):历史概念,早期指血液中存在病原体或毒素引发的全身性炎症,因缺乏特异性诊断指标,已被脓毒症概念替代,但其核心病理过程与脓毒症一致,即感染触发的免疫-炎症级联反应。
二、病理生理核心机制
两者病理生理过程完全一致,均以感染为启动因素:病原体(细菌、真菌、病毒等)侵入机体后,激活先天免疫细胞(如巨噬细胞、中性粒细胞)释放促炎因子(TNF-α、IL-6等),触发全身炎症反应,同时启动凝血系统和代谢紊乱,导致血管通透性增加、微循环障碍、组织灌注不足,最终引发多器官功能障碍(如休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤等)。免疫细胞过度激活还可能导致免疫抑制阶段,增加二次感染风险。
三、诊断标准差异
1. 脓毒症诊断标准:需同时满足感染证据和器官功能障碍证据。感染证据包括血培养阳性、感染部位明确(如肺炎、腹腔感染);器官功能障碍通过SOFA评分量化(呼吸衰竭:PaO/FiO<200mmHg;凝血功能障碍:PT延长>3秒或INR>1.5;肝功能障碍:总胆红素>2mg/dL;肾功能障碍:肌酐>2mg/dL;神经系统障碍:GCS评分<13分),或qSOFA评分快速筛查(3项指标中≥2项阳性)。
2. 脓毒血症传统诊断:依赖血培养阳性+全身炎症表现(发热/低体温、白细胞升高/降低、心动过速),但缺乏器官功能障碍诊断标准,现代医学已不单独作为诊断标准,仅作为历史术语参考。
四、治疗原则统一性
两者治疗均以“控制感染源-阻断炎症瀑布-器官功能支持”为核心,无本质区别:
1. 感染控制:根据病原体类型(如革兰阴性菌、厌氧菌)选择敏感抗生素,同时通过手术清创(如脓肿引流)、去除感染导管等措施清除感染源。
2. 器官支持:液体复苏(初始目标:6小时内晶体液30mL/kg)、血管活性药物(如去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg)、机械通气(ARDS患者潮气量6-8mL/kg)、血液净化(CRRT用于急性肾损伤合并多器官衰竭)。
3. 免疫调节:脓毒症-3共识强调避免过度免疫抑制或过度激活,对免疫功能低下患者可考虑粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持,但不推荐糖皮质激素常规用于非休克患者。
五、特殊人群注意事项
1. 儿童(<18岁):婴幼儿免疫系统未成熟,感染后48小时内即可进展为脓毒症,需警惕不明原因发热、拒食、嗜睡等早期表现,避免使用阿司匹林退热(增加Reye综合征风险),优先采用物理降温(温水擦浴);新生儿脓毒症死亡率达15%-20%,需母亲产前感染筛查(如B族链球菌),出生后密切监测体温、血糖。
2. 老年患者(≥65岁):基础疾病(如糖尿病、慢性心衰)增加感染易感性,炎症指标(如CRP、降钙素原)可能因免疫衰老而升高延迟,应缩短感染至诊断时间窗(建议入院24小时内完成血培养+炎症指标检测),避免因脱水导致肾前性肾功能不全掩盖脓毒症进展。
3. 孕妇:孕期免疫抑制使感染风险增加,脓毒症发生率是普通人群的2-3倍,脓毒症可导致早产(<37周)和胎儿宫内窘迫,需动态监测胎心监护和孕妇乳酸水平(乳酸>2mmol/L提示组织灌注不足),优先选择β-内酰胺类抗生素(如青霉素类),避免氨基糖苷类药物(潜在耳毒性)。
4. 糖尿病患者:高血糖抑制中性粒细胞吞噬功能,需严格控制血糖(目标空腹<7.0mmol/L,餐后<10.0mmol/L),避免因酮症酸中毒掩盖脓毒症症状,感染后每6小时监测血酮体,必要时启动胰岛素治疗。

郭贯成主任医师
郑州大学第一附属医院 急诊外科
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