2026-01-141.6万
肺栓塞的检查包括初筛类、影像学确诊类、有创性检查及辅助性评估检查,具体需结合患者年龄、肾功能状态、过敏史等因素选择,特殊人群需调整检查方式。
一、初筛类检查
1. 血浆D-二聚体检测:通过定量检测血浆中交联纤维蛋白降解产物,适用于所有疑似肺栓塞患者的初步评估。年龄>60岁者因生理性纤维蛋白降解增加可能出现基础值升高,孕妇、恶性肿瘤患者(尤其化疗期间)可能出现假阳性,需结合临床可能性(如近期手术史、长期卧床、下肢肿胀等危险因素)综合判断,D-二聚体<500ng/ml且无危险因素时可排除诊断。
2. 临床可能性评分:结合Wells评分或修正Geneva评分,整合症状(如突发呼吸困难、胸痛)、危险因素(如肿瘤、近期制动)、体征(如心动过速、下肢水肿)等指标,将患者分为高、中、低可能性,高可能性者直接进入确诊检查,低可能性者需结合D-二聚体结果。
二、影像学确诊检查
1. 多层螺旋CT肺动脉造影(CTPA):作为首选诊断方法,可清晰显示肺动脉内血栓位置、形态及管腔阻塞程度,敏感性达90%以上,特异性约85%。对肾功能不全(eGFR<30ml/min)或造影剂过敏者,需提前48小时水化治疗并避免使用含碘造影剂,改用低渗造影剂或选择其他检查;老年患者因血管壁钙化可能增加图像伪影,检查前建议调整心率至70次/分以下以减少运动伪影。
2. 核素肺通气/灌注扫描(V/Q扫描):适用于造影剂禁忌或肾功能不全患者,正常通气扫描时,单个或多个节段性灌注缺损区提示肺栓塞可能。孕妇需在妊娠前3个月严格限制辐射剂量,仅在其他检查无法明确时使用;儿童患者因肺血管纤细,扫描时需调整核素剂量,避免过量导致骨髓抑制风险。
三、有创性检查
1. 肺动脉数字减影血管造影(DSA):作为确诊“金标准”,可动态观察血栓部位及管腔狭窄程度,适用于CTPA或V/Q扫描无法明确诊断的疑难病例。有创检查可能增加出血风险,需提前评估患者凝血功能(如INR、APTT),对合并抗凝治疗史(如华法林、新型口服抗凝药)者需停药至INR<1.8方可检查,儿童患者需使用0.5mm微导管减少血管损伤。
四、辅助性评估检查
1. 心电图:可显示右心室负荷增加表现,如S1Q3T3型改变(Ⅰ导联S波加深、Ⅲ导联Q波+T波倒置),但老年患者合并冠心病或心肌梗死时可能掩盖典型表现,需结合动态ST-T段变化判断。
2. 心脏超声:能评估右心结构(右心室扩张、右心房增大)及功能(右室射血分数降低),排查右心血栓或其他心脏基础疾病(如心房颤动、心肌病)。对合并先天性心脏病(如房间隔缺损)的患者,需重点观察异常通道处血流动力学变化对血栓形成的影响。
3. 下肢深静脉超声检查:作为病因筛查手段,可发现下肢近端深静脉血栓(如股静脉、腘静脉血栓),长期卧床患者因下肢静脉血流缓慢易形成血栓,检查时需特别注意小腿肌肉静脉丛的细微血栓(亚段血栓)。
五、特殊人群检查注意事项
1. 肾功能不全患者:检查前24小时内避免使用非甾体抗炎药,eGFR<30ml/min时禁用含碘造影剂,优先选择V/Q扫描,必要时采用增强CTPA并联合利尿剂预防肾损伤。
2. 孕妇:妊娠中晚期(20周后)优先选择无辐射的超声检查,确诊需在知情同意下进行,V/Q扫描单次剂量控制在5mCi以下,CTPA需采用低剂量协议(辐射剂量<1mSv)并在检查中使用铅防护衣保护腹部。
3. 老年患者:合并高血压、糖尿病者需提前优化血压至<140/90mmHg、血糖<8mmol/L,避免因血管弹性差导致造影剂外渗风险,检查后6小时内监测尿量。
4. 儿童患者:罕见但需紧急排查,检查前需评估体重,采用低浓度造影剂(如碘浓度≤300mgI/ml),单次造影剂剂量不超过2ml/kg,检查后需观察2小时有无皮疹或呕吐等过敏反应。

谭慧莲副主任医师
河北医科大学第一医院 心血管内二科
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