2026-01-141.4万
判断是否存在心肌缺血需结合临床症状、体征及辅助检查综合判断。典型症状包括胸骨后或心前区压榨性疼痛、胸闷、左肩/臂放射痛等,非典型症状可能表现为牙痛、上腹痛、乏力等。辅助检查主要包括心电图、心肌损伤标志物检测、影像学检查等,其中冠状动脉造影是诊断冠心病(心肌缺血常见病因)的金标准。
一、症状表现
1. 典型症状:胸骨后或心前区出现压榨性、闷胀性或窒息性疼痛,常在劳累、情绪激动、饱食或寒冷时发作,持续3-5分钟,休息或含服硝酸甘油后可缓解。疼痛范围通常约手掌大小,可向左肩、左臂内侧、下颌、颈部或上腹部放射,部分患者伴出汗、恶心。
2. 非典型症状:常见于女性、老年人、糖尿病患者,表现为不明原因的乏力、气短、呼吸困难、活动后心悸,或仅感胸部不适而无明显疼痛,少数患者以突发晕厥为首发表现。
3. 特殊人群症状特点:
- 糖尿病患者:因神经病变可能出现无痛性心肌缺血,需依赖检查发现;
- 老年患者:症状常不典型,如仅表现为食欲下降、意识模糊或突发心功能不全;
- 妊娠期女性:血容量增加及心脏负荷加重,可能掩盖心肌缺血症状,需结合超声心动图评估;
- 长期高血压或血脂异常者:可能出现渐进性胸闷、活动耐力下降,需警惕慢性心肌缺血。
二、辅助检查
1. 心电图检查
- 静息心电图:约30%患者发作时心电图正常,若出现ST段压低≥0.1mV、T波倒置或双向、病理性Q波等,提示心肌缺血或陈旧性心梗;
- 动态心电图(Holter):24小时连续监测,可捕捉发作性心肌缺血,尤其适用于间歇性胸痛、胸闷者,异常ST-T改变与症状发作的关联性是判断标准;
- 运动负荷试验:通过运动平板使心率加快,观察心电图ST段动态变化,阳性标准为运动中出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV,持续≥0.08秒,禁忌包括急性心梗、严重心律失常、未控制高血压等。
2. 心肌损伤标志物检测
- 肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT):胸痛发作后3-6小时开始升高,12-24小时达峰,持续7-10天,是急性心肌梗死的特异性指标,对诊断心肌缺血导致的心肌损伤敏感;
- 肌酸激酶同工酶(CK-MB):心肌特异性,心梗发生后4-6小时升高,24小时达峰值,对早期诊断有价值;
- 乳酸脱氢酶(LDH):特异性较低,可作为心肌损伤的辅助指标,需结合动态变化判断。
3. 影像学检查
- 心脏超声:评估室壁运动状态,若出现节段性室壁运动减弱或消失,提示相应供血区域心肌缺血;同时可测量左心室射血分数(LVEF),评估心功能;
- 冠状动脉CT血管造影:无创检查,可清晰显示冠脉狭窄部位及程度,钙化积分≥400分提示高风险斑块,适用于低至中度冠心病风险患者(如胸闷但静息心电图正常者);
- 冠状动脉造影:有创检查,通过动脉穿刺注入造影剂,直接显示冠脉血流及狭窄程度,是诊断冠心病的金标准,适用于高度怀疑心梗或需明确病变指导介入治疗者,禁忌包括严重出血倾向、造影剂过敏等。
4. 其他特殊检查
- 心肌灌注显像(如SPECT):通过核素标记心肌血流分布,判断心肌缺血区域,尤其适用于心电图及超声结果不明确但高度怀疑心肌缺血者;
- 冠脉血流储备分数(FFR):结合血管造影评估狭窄血管对血流的影响,FFR<0.8提示血流动力学显著异常,需血运重建。
三、特殊人群注意事项
- 儿童:先天性心脏病(如室间隔缺损)可能导致心肌缺血,需通过心脏超声、心电图筛查,避免漏诊;
- 老年患者:合并高血压、高血脂、糖尿病时,需每6-12个月复查心电图及血脂,无症状者也需警惕无痛性心肌缺血;
- 妊娠期女性:因妊娠导致心脏负荷增加,若出现不明原因气短、心悸,需结合超声心动图及心肌酶检查,避免延误诊断;
- 糖尿病患者:建议每年进行一次运动负荷试验或冠脉CT筛查,空腹血糖>7.0mmol/L者需加强监测。

高宇囡副主任医师
哈尔滨医科大学附属第四医院 心血管内科
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