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脊柱侧弯是脊柱三维畸形，包括多种分类及相应临床表现、诊断和治疗方法。分类有先天性、特发性、神经肌肉型、神经纤维瘤病性等；临床表现有外观异常及身体功能影响；诊断靠体格检查和影像学检查；治疗包括观察随访、支具治疗和手术治疗。
一、脊柱侧弯的定义
脊柱侧弯是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。正常脊柱从后面看应该是一条直线，并且躯干两侧对称。发生脊柱侧弯时，脊柱会向侧方弯曲，同时可能伴有椎体的旋转和胸廓、骨盆的倾斜等改变。
二、脊柱侧弯的分类
1.先天性脊柱侧弯
是由于胚胎发育时期脊柱的分节不良或形成不良所导致。例如椎体形成障碍，像半椎体；或者分节障碍，如两个椎体之间没有正常分离等情况。这种侧弯在儿童早期就可能出现，且随着生长发育可能进展较快。在胎儿期可通过超声检查早期发现部分先天性脊柱侧弯，但也有在出生后才被发现的情况。对于有先天性脊柱侧弯的儿童，由于其脊柱生长发育的特殊性，侧弯可能会对心肺功能等产生影响，因为脊柱的畸形可能会压迫胸腔内的器官，影响呼吸功能的正常发育。
2.特发性脊柱侧弯
是最常见的脊柱侧弯类型，占脊柱侧弯患者的80%左右。多见于青少年，发病原因尚不明确，可能与遗传、神经内分泌系统异常、生长发育不平衡等多种因素有关。青少年特发性脊柱侧弯通常在青春发育前期开始出现，在青春发育期进展较快。女孩相对男孩更容易发生特发性脊柱侧弯，这可能与女孩的生长发育特点以及激素水平等因素有关。对于青少年特发性脊柱侧弯患者，需要密切关注其脊柱侧弯的进展情况，因为快速进展的侧弯可能会影响身体的外观、心肺功能等，进而影响生活质量。
3.神经肌肉型脊柱侧弯
是由于神经肌肉系统的病变导致肌肉力量不平衡而引起的脊柱侧弯。例如脑瘫患者，由于神经系统受损，肌肉控制不协调，容易出现脊柱侧弯；脊髓灰质炎后遗症患者，也可能因为肌肉力量的失衡导致脊柱侧弯。这类患者的脊柱侧弯往往与神经肌肉的功能障碍密切相关，其治疗不仅要考虑脊柱侧弯本身，还需要针对神经肌肉的基础疾病进行综合管理。对于神经肌肉型脊柱侧弯的患儿，在护理和康复过程中需要特别注意其神经肌肉功能的维护，同时要监测脊柱侧弯的进展，因为脊柱侧弯可能会进一步影响其肢体功能和整体健康状况。
4.神经纤维瘤病性脊柱侧弯
是由神经纤维瘤病引起的脊柱侧弯，患者除了有脊柱侧弯外，还可能伴有皮肤的咖啡斑、神经纤维瘤等表现。这种脊柱侧弯的发生与神经纤维瘤病导致的脊柱结构异常和肌肉失衡有关。对于神经纤维瘤病性脊柱侧弯患者，需要长期随访，因为病情可能会随着神经纤维瘤病的发展而变化，并且脊柱侧弯可能会对脊髓等神经结构产生压迫风险。
三、脊柱侧弯的临床表现
1.外观表现
从外观上看，患者可能会出现双肩不等高，一侧肩膀明显高于另一侧；胸廓不对称，一侧胸廓可能隆起；腰部两侧的皮肤皱褶不对称等情况。例如，当脊柱向右侧弯时，右侧的肩膀可能会比左侧高，右侧胸廓可能会相对隆起，腰部右侧的皮肤皱褶可能会比左侧深。
2.身体功能影响
严重的脊柱侧弯可能会影响心肺功能。由于脊柱侧弯导致胸廓畸形，胸腔的容积减小，会影响肺的扩张，从而导致患者的肺活量下降，活动耐力降低。在运动时，可能会出现气促等表现。对于青少年患者，还可能影响身体的生长发育，导致身高增长受限等情况。另外，脊柱侧弯还可能引起腰背疼痛等不适症状，尤其是在侧弯进展较快或侧弯程度较严重时，患者可能会感觉到腰背部的疼痛和不适，影响日常生活和学习。
四、脊柱侧弯的诊断方法
1.体格检查
医生会观察患者的脊柱外形，检查双肩高度、胸廓对称性等。还会进行脊柱的弯曲度检查，常用的方法有亚当斯前屈试验，让患者双脚并拢、双膝伸直，向前弯曲，从后面观察脊柱是否有侧方弯曲、背部是否对称等情况。通过体格检查可以初步判断患者是否存在脊柱侧弯以及侧弯的大致情况。
2.影像学检查
X线检查：是诊断脊柱侧弯的重要方法。拍摄站立位的全脊柱正侧位X线片，可以测量脊柱侧弯的Cobb角，这是判断脊柱侧弯严重程度的重要指标。Cobb角是在正位X线片上，选取侧弯最上端椎体的上终板平行线和最下端椎体的下终板平行线，两条线的夹角即为Cobb角。一般来说，Cobb角大于10°就可以诊断为脊柱侧弯。对于儿童和青少年患者，需要定期进行X线检查，监测脊柱侧弯的进展情况。
CT检查：可以更清晰地显示脊柱的三维结构，对于一些复杂的脊柱侧弯，如先天性脊柱侧弯，CT检查有助于明确椎体的畸形情况，如半椎体的数量、位置等，对于制定治疗方案有重要意义。
MRI检查：主要用于神经肌肉型脊柱侧弯等情况，以评估脊髓、神经等组织是否存在病变，如脊髓受压、神经纤维瘤病等情况。
五、脊柱侧弯的治疗
1.观察随访
对于Cobb角小于20°的特发性脊柱侧弯患者，如果处于生长发育阶段，通常可以采取观察随访的方法。每4-6个月进行一次体格检查和X线检查，监测脊柱侧弯的进展情况。在观察随访过程中，需要关注患者的生长发育情况，尤其是青春期患者，因为青春期是脊柱侧弯进展较快的时期。对于先天性脊柱侧弯等一些可能进展较快的类型，即使Cobb角较小，也需要密切随访，因为其侧弯可能会迅速发展。
2.支具治疗
对于Cobb角在20°-40°之间的青少年特发性脊柱侧弯患者，支具治疗是常用的方法之一。支具治疗的原理是通过外力限制脊柱的侧弯进展。常用的支具如Milwaukee支具、Boston支具等。患者需要每天佩戴支具一定的时间，一般每天需要佩戴16-23小时。在佩戴支具期间，需要定期复查X线，评估支具的治疗效果以及脊柱侧弯的进展情况。对于佩戴支具的患者，需要注意皮肤的护理，避免长时间佩戴支具导致皮肤压疮等问题。同时，支具治疗需要患者有较好的依从性，家长需要监督患者正确佩戴支具。
3.手术治疗
当脊柱侧弯的Cobb角大于40°-50°，或者支具治疗无效、侧弯进展较快、出现明显的心肺等功能受影响的情况时，可能需要进行手术治疗。手术的目的是矫正脊柱的畸形，恢复脊柱的正常序列和形态，防止侧弯进一步进展，保护神经功能等。手术方式包括脊柱融合术等，通过植入内固定装置（如椎弓根螺钉等）将脊柱固定，并融合相关椎体，以达到矫正和稳定脊柱的目的。对于需要手术治疗的患者，术前需要进行全面的评估，包括脊柱侧弯的程度、患者的全身状况等。术后需要进行康复训练，促进身体的恢复，同时要注意预防术后并发症，如感染、内固定松动等情况。对于儿童患者，术后还需要关注其脊柱的生长发育情况，因为脊柱融合可能会影响脊柱的生长，需要定期随访。
包肇华主任医师
苏州大学附属第一医院 骨科
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