2026-01-192418
中晚期肝癌以多学科综合治疗为核心,结合局部与全身治疗、症状管理及支持治疗,延长生存期并改善生活质量。
一、治疗策略
1. 局部治疗手段:TACE(经导管动脉化疗栓塞)适用于门静脉主干无癌栓且肝功能Child-Pugh A/B级患者;微波/射频消融可用于直径≤3cm病灶,单次治疗范围≤5cm;TIPS(经颈静脉肝内门体分流术)用于门静脉高压导致的顽固性腹水,术中需监测门静脉压力梯度(≤12mmHg)。
2. 系统治疗:靶向药(如仑伐替尼、索拉非尼)联合PD-1抑制剂(如卡瑞利珠单抗)的方案在Ⅲ期临床研究中显示中位生存期延长至15.0个月以上(CSCO 2023肝癌诊疗指南);免疫联合抗血管生成药物可使部分患者达到持续应答(ORR达20%~30%)。
二、症状管理
1. 疼痛控制:遵循WHO三阶梯原则,轻度疼痛首选塞来昔布(每日最大剂量400mg);中重度疼痛可使用氨酚羟考酮(每6小时1片)或吗啡缓释片(每12小时10mg起),需在医生指导下使用。
2. 腹水管理:螺内酯联合呋塞米(100mg:40mg)口服,利尿剂抵抗者考虑腹腔穿刺放液(每次≤4000ml),同时补充白蛋白(每次10~20g,每周2次)。
3. 黄疸干预:熊去氧胆酸(UDCA)可改善胆汁淤积,胆红素>171μmol/L时需评估人工肝支持(如血浆置换),治疗后监测凝血功能(INR≤1.6)。
三、营养支持
1. 饮食原则:每日蛋白质摄入1.2~1.5g/kg(鱼、蛋、乳),脂肪供能占比20%~30%,避免高脂、高盐食物;少量多餐(每日5~6餐),腹胀者减少产气食物(豆类、洋葱)。
2. 营养补充:食欲<正常50%时,添加短肽型肠内营养制剂(如百普力),每日提供1500~2000kcal,监测血清白蛋白(≥35g/L)。
四、心理与社会支持
1. 情绪疏导:家属采用“适度告知”策略,鼓励患者参与兴趣活动(如听音乐、园艺),避免“积极暗示”或“过度保护”。
2. 专业干预:抑郁量表(PHQ-9)评分≥10分时,建议转诊精神科,使用舍曲林(儿童青少年禁用),治疗期间监测心电图QT间期。
五、特殊人群注意事项
1. 老年患者(≥75岁):优先选择仑伐替尼(每日8mg),每2周监测肝功能(ALT/AST<3×ULN)及肾功能(Cr<133μmol/L),合并用药≤5种。
2. 合并糖尿病患者:每日碳水化合物摄入<总热量30%,胰岛素使用需调整剂量(空腹血糖4.4~7.0mmol/L),避免使用糖皮质激素。
3. 儿童肝癌:罕见,需行MDT讨论,避免过度化疗,优先手术切除+术后辅助卡博替尼(体重<10kg禁用)。

陈静主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院 肿瘤中心
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