冠状动脉硬化
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冠状动脉硬化

2026-01-211.4

冠状动脉硬化是冠状动脉血管内膜脂质沉积、斑块形成导致管腔狭窄或阻塞的慢性疾病,随病程进展可引发心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死。其病理机制核心为脂质代谢异常致低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)沉积于血管壁,引发炎症反应,形成动脉粥样硬化斑块,逐渐发展为纤维斑块和钙化斑块,导致血管弹性下降、管腔狭窄,心肌供血不足。

一、危险因素与影响因素

1.不可改变因素:年龄(随年龄增长风险升高,≥40岁人群风险显著增加);性别(男性风险高于女性,女性绝经后雌激素水平下降,风险接近男性);遗传因素(家族史阳性者风险增加,如早发冠心病家族史)。

2.可改变因素:高血压(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg增加斑块形成风险,血压波动加速血管损伤);血脂异常(LDL-C水平升高、HDL-C降低与斑块进展相关,LDL-C每升高1mmol/L,冠心病风险增加20%);糖尿病(血糖控制不佳加速血管损伤,糖化血红蛋白每升高1%,冠心病风险增加15%);吸烟(尼古丁及有害物质直接损伤血管内皮,被动吸烟同样增加风险);肥胖(尤其是腹型肥胖,腰围男性≥90cm、女性≥85cm);缺乏运动(每周运动<150分钟中等强度活动者风险显著升高);长期精神压力(慢性焦虑或抑郁通过神经-内分泌系统加速血管炎症)。

二、诊断关键指标与方法

1.血液指标:总胆固醇(TC)、LDL-C(理想值<3.4mmol/L,临界值3.4~4.1mmol/L,升高值≥4.1mmol/L)、HDL-C(理想值男性≥1.0mmol/L,女性≥1.3mmol/L)、甘油三酯(TG)(理想值<1.7mmol/L);糖化血红蛋白(HbA1c)反映近3个月血糖控制情况,高血压患者需监测血压波动。

2.影像学检查:心电图(ST-T段改变提示心肌缺血,动态ST段压低≥0.1mV或T波倒置提示缺血性改变);冠状动脉CT血管造影(CTA)(可显示钙化斑块及管腔狭窄程度,≥50%狭窄有临床意义);冠状动脉造影(金标准,可评估狭窄部位及程度,观察血流储备分数);心肌酶谱(CK-MB、肌钙蛋白等,急性心梗时3~6小时开始升高,24小时达峰)。

三、治疗原则与干预方向

1.药物治疗:他汀类药物(调脂稳定斑块,降低LDL-C至目标值);抗血小板药物(如阿司匹林,抑制血小板聚集);β受体阻滞剂(控制心率,减少心肌耗氧);硝酸酯类(缓解心绞痛症状);降压药物(如ACEI/ARB类,保护血管内皮,降低血压至140/90mmHg以下)。

2.非药物干预:生活方式调整(低盐低脂饮食,每日盐摄入<5g,饱和脂肪酸占比<10%,增加蔬菜水果、鱼类摄入);规律运动(每周≥150分钟中等强度有氧运动,如快走、游泳,每次30分钟以上,避免突然剧烈运动);戒烟限酒(完全戒烟,男性每日酒精≤25g,女性≤15g,酒精以啤酒≤750ml/d为宜);体重管理(BMI控制在18.5~23.9kg/m2,腰围男性<90cm、女性<85cm)。

3.手术干预:经皮冠状动脉介入治疗(PCI,支架植入)适用于药物治疗不佳或急性冠脉综合征患者;冠状动脉旁路移植术(CABG,搭桥手术)适用于多支血管病变或左主干病变,糖尿病患者优先选择CABG(3年生存率更高)。

四、特殊人群注意事项与预防策略

1.老年人群(≥65岁):优先非药物干预,控制血压<150/90mmHg(身体耐受情况下可降至140/90mmHg以下),定期监测血脂(每1~2年),注意他汀类药物与其他药物相互作用(如与贝特类联用需监测肌酸激酶,避免肌病风险)。

2.女性患者:绝经后需重点控制血脂(尤其LDL-C<2.6mmol/L),更年期综合征患者避免过度焦虑影响血压控制,孕期避免吸烟及高脂饮食,产后尽早恢复运动习惯(产后6周内以散步为主)。

3.糖尿病患者:严格控制血糖(HbA1c<7%),优先选择ACEI/ARB类降压药(保护肾脏,延缓糖尿病肾病),避免使用噻嗪类利尿剂(可能升高血糖),每6个月筛查尿微量白蛋白(早期发现肾脏损伤)。

4.儿童与青少年:通过家庭饮食教育(减少油炸食品、高糖饮料摄入)、学校体育活动(每日≥60分钟运动)预防肥胖,避免过早吸烟饮酒,家族史阳性者建议10岁后开始血脂筛查(LDL-C≥4.1mmol/L时启动干预)。

五、预防核心策略:通过控制可改变危险因素降低整体风险,其中控制血脂异常和戒烟是最关键措施。对于已有斑块者,建议长期规律服药,定期复查血脂、心电图及肝肾功能,避免自行停药导致病情进展。

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张虹

张虹主任医师

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