2026-01-221.6万
感染性休克抢救需遵循“快速识别-稳定循环-控制感染-器官支持”的四阶段原则,以快速恢复有效循环、控制感染源、保护多器官功能。早期识别通过监测意识状态、血压、心率、尿量、乳酸水平等指标,结合脓毒症相关标准快速判断病情;循环支持以早期液体复苏为核心,必要时联用血管活性药物;感染源控制需在循环稳定基础上尽快实施;器官功能维护需同步进行呼吸、肾、肝、凝血等系统支持,抗感染治疗需在留取标本后启动并根据病原学调整。

一、早期识别与快速评估
1. 关键指标监测:采用脓毒症3.0诊断标准,结合意识状态(GCS评分<13分提示脑灌注不足)、血压(平均动脉压MAP<65mmHg)、心率(>90次/分)、尿量(<0.5ml/kg/h)、乳酸(>2mmol/L)等指标综合判断;儿童需关注毛细血管再充盈时间(>2秒提示外周循环障碍)、皮肤花斑,老年患者因基础疾病影响,需警惕隐匿性休克,通过反复评估生命体征波动趋势辅助判断。
2. 特殊人群调整:低龄儿童(<2岁)以皮肤黏膜灌注、尿量、心率变化为主,避免仅依赖血压判断;孕妇需排除宫内感染(如绒毛膜羊膜炎),老年高血压患者感染性休克常伴血压骤降,需与慢性高血压基础值对比。
二、循环功能支持
1. 液体复苏:遵循早期目标导向治疗(EGDT),首选晶体液(生理盐水、林格液)快速输注,儿童按20ml/kg、成人按500ml/h初始速率补充,目标中心静脉压CVP 8~12mmHg、平均动脉压MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、中心静脉血氧饱和度ScvO2>70%;老年患者控制液体总量(<1500ml/24h),避免容量过负荷诱发心衰。
2. 血管活性药物:液体复苏后血压未达标时启动,首选去甲肾上腺素(维持MAP≥65mmHg),儿童避免使用肾上腺素(可能增加心律失常风险);多巴胺适用于感染性休克合并低血压及肾衰患者(需排除心律失常禁忌)。用药期间每5~10分钟监测血压,避免因过度升压导致器官灌注下降。
三、感染源控制与抗感染治疗
1. 感染源干预:在循环稳定前提下(液体复苏后6小时内),尽快实施感染源去除,如腹腔感染需手术清创、胆道感染需穿刺引流、导管相关感染需拔除导管;免疫低下患者(糖尿病、长期使用激素者)重点排查深部感染(如肝脓肿)。
2. 抗感染启动与调整:留取血培养(2套)、感染部位分泌物后,立即启动广谱抗生素(覆盖革兰阴性菌、厌氧菌),经验性用药需考虑感染来源(社区感染选头孢类,医院感染选碳青霉烯类);孕妇感染性休克首选青霉素类(避免氨基糖苷类对胎儿听神经损伤),老年肾功能不全者按肌酐清除率调整抗生素剂量。
四、多器官功能保护
1. 呼吸支持:氧合指数<300mmHg时启动机械通气,儿童潮气量按6~8ml/kg(避免过度通气导致脑血流下降);老年患者实施声门下吸引,每日评估脱机指征(T管试验、SpO2>90%)。
2. 肾功能维护:尿量<0.5ml/kg/h时评估急性肾损伤,避免甘露醇等渗透性利尿剂(老年患者慎用);高钾血症优先非药物干预(葡萄糖酸钙),血液净化指征为少尿>24小时或血肌酐>3mg/dl。
3. 凝血功能管理:弥散性血管内凝血(DIC)早期(PLT<100×10^9/L、PT>15秒)补充新鲜冰冻血浆(15~20ml/kg),儿童按体重调整剂量,避免低体温(<35℃)加重凝血障碍。
五、特殊人群管理
1. 儿童:严格遵循儿科安全护理原则,2岁以下避免使用血管活性药物,液体复苏后仍低血压者可联用多巴酚丁胺;高热儿童优先物理降温(温水擦浴),避免阿司匹林(Reye综合征风险)。
2. 老年患者:控制液体总量(<1.5L/日),避免容量过负荷诱发心衰;慎用强效利尿剂(呋塞米),优先监测中心静脉压指导液体管理;合并冠心病者避免大剂量去甲肾上腺素(可能诱发心绞痛)。
3. 孕妇:感染性休克需兼顾胎儿安全,优先选择β-内酰胺类抗生素,避免氨基糖苷类、喹诺酮类(致畸风险);机械通气时潮气量按5~7ml/kg(防止子宫血流减少)。
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