2026-02-281.9万
钬激光碎石术包括术前准备（评估患者并准备器械）、麻醉选择（依患者情况选合适麻醉方式）、手术步骤（分经尿道输尿管镜下和经皮肾镜下碎石术，分别有体位摆放、置入镜体、寻找碎石及处理残留等步骤）、术后处理（监测生命体征、护理引流管、观察处理并发症等），需考虑患者个体差异以保手术安全有效。
一、术前准备
1.患者评估
全面了解患者病史，包括泌尿系统疾病史、手术史、药物过敏史等。对于不同年龄、性别患者需考虑其特殊情况，如儿童患者要关注生长发育情况及既往泌尿系统相关疾病对身体的影响；老年患者则需评估心、肺、肝、肾等重要脏器功能，因为这些因素可能影响手术耐受性。例如，有肾功能不全的患者，钬激光碎石术对肾脏功能的影响需要更谨慎评估。
进行详细的体格检查，重点检查泌尿系统，如肾区叩击痛、输尿管走行区压痛等情况。同时完善相关辅助检查，如泌尿系统超声、CT、尿常规、凝血功能等检查，以明确结石的位置、大小、数量以及患者凝血等基本状况，为手术方案制定提供依据。
2.器械准备
准备好钬激光设备，确保其性能良好，包括激光能量输出、光纤传导等功能正常。同时准备合适的输尿管镜、肾镜等内镜器械，以及相应的冲洗装置等配套设备。
二、麻醉选择
根据患者情况选择合适的麻醉方式，常见的有全身麻醉和椎管内麻醉等。对于小儿患者，全身麻醉需特别注意药物的选择和剂量，要充分考虑小儿的生理特点，如小儿肝肾功能尚未发育完全，药物代谢与成人不同，选择对肝肾功能影响小的麻醉药物，并严格控制用药剂量。对于老年患者，要根据其心脑血管功能等情况选择合适的麻醉方式，确保麻醉过程平稳，减少对重要脏器功能的影响。
三、手术步骤
1.经尿道输尿管镜下钬激光碎石术（适用于输尿管中下段结石）
体位摆放：患者取截石位，常规消毒铺巾，严格遵循无菌操作原则。
置入输尿管镜：通过尿道插入输尿管镜，在尿道镜监视下逐步进入膀胱，找到患侧输尿管开口，将输尿管镜经输尿管开口插入输尿管内。在插入过程中，要轻柔操作，避免损伤输尿管黏膜。对于儿童患者，由于其输尿管较细，操作需更加精细，防止造成输尿管穿孔等并发症。
寻找结石并碎石：利用输尿管镜观察输尿管内结石的位置，确定结石位置后，将钬激光光纤经输尿管镜工作通道插入，对准结石，通过发射钬激光能量将结石击碎。钬激光的能量参数需根据结石的大小、硬度等进行调整，一般设置合适的功率和频率，将结石碎成小块，以便后续排出。
处理碎石残留：碎石后，可通过输尿管镜的冲洗功能将较小的结石碎片冲洗出体外，若仍有较大残留结石，可再次进行钬激光碎石，直至结石基本清除干净。
2.经皮肾镜下钬激光碎石术（适用于肾结石）
体位摆放：患者一般取俯卧位，在患侧肾区垫起，使肾区暴露良好。
建立经皮肾通道：在B超或X线引导下，确定穿刺点，一般选择在11肋间或12肋下，穿刺进入肾集合系统。对于小儿患者，由于肾脏位置相对较低，穿刺点选择需更加精准，避免损伤周围组织。穿刺成功后，依次扩张通道，建立从皮肤到肾集合系统的工作通道。
置入肾镜并碎石：将肾镜经建立的通道置入肾集合系统，找到结石后，用钬激光光纤对准结石进行碎石。对于不同大小和位置的结石，调整钬激光的能量和光纤位置，将结石粉碎成细砂状。在碎石过程中，要注意保护肾组织，避免过度碎石造成肾实质损伤。
处理残余结石及退出器械：碎石完成后，通过肾镜的冲洗装置将残余结石碎片冲洗排出，退出肾镜，对穿刺通道进行妥善处理，如压迫止血等。
四、术后处理
1.一般监测
术后密切观察患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等，尤其是小儿患者和老年患者，要更频繁地监测生命体征变化，及时发现异常情况并处理。
观察尿液颜色，若尿液持续鲜红，需警惕有活动性出血等情况，及时进行相应检查和处理。
2.引流管护理
若术中放置了输尿管支架管或肾造瘘管等引流管，要妥善固定引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞等。对于小儿患者，要特别注意固定好引流管，避免患儿活动导致引流管脱出。观察引流液的量、颜色、性质等，若发现引流液异常，如引流液突然增多或减少、颜色异常等，及时报告医生进行处理。
3.并发症观察与处理
出血：术后需密切观察有无出血并发症。少量出血可通过保守治疗，如卧床休息、使用止血药物等；若出血较多，可能需要再次手术止血等处理。对于不同患者，根据其出血原因和严重程度采取相应的治疗措施，如小儿患者出血后要更加谨慎处理，避免过度治疗对其生长发育造成影响。
感染：观察患者有无发热、腰痛等感染迹象，若出现感染，需根据感染情况选用合适的抗生素进行治疗。同时要注意保持泌尿系统引流通畅，预防和控制感染的进一步发展。
总之，钬激光碎石术的手术步骤需严格按照规范操作，在整个过程中充分考虑不同患者的个体差异，包括年龄、性别、病史等因素，以确保手术的安全和有效性。
张二伟副主任医师
郑州大学第一附属医院 泌尿外科
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