什么是肝硬化

肝硬化是一种由多种病因长期或反复作用引起的慢性进行性肝病，有相应病理改变、临床表现及并发症，诊断可依据病史、临床表现、实验室及影像学等检查，治疗包括一般治疗、药物治疗、腹水治疗、手术治疗及并发症治疗，预防需防治病毒性肝炎、节制饮酒、避免接触肝毒性物质、积极治疗原发病及定期体检

一、定义

肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

二、病因

1.病毒性肝炎：在我国，病毒性肝炎尤其是乙型、丙型肝炎，是引起肝硬化的主要病因。例如，乙型肝炎病毒持续感染可逐渐进展为肝硬化，相关研究表明，慢性乙型肝炎患者中约有部分会发展为肝硬化。丙型肝炎病毒感染后也较易慢性化，进而引发肝硬化。

2.酒精中毒：长期大量饮酒，乙醇及其代谢产物乙醛可直接引起肝细胞损伤，导致酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。长期饮酒者患肝硬化的风险明显增加，研究发现，每日饮酒量超过一定限度（如男性每日酒精摄入量超过40克，女性超过20克，持续5年以上），就容易引发酒精性肝硬化。

3.胆汁淤积：持续肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，导致原发性或继发性胆汁性肝硬化。比如原发性胆汁性胆管炎患者，由于胆管进行性破坏，胆汁淤积，最终可发展为肝硬化。

4.循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等使肝脏长期淤血缺氧，肝细胞坏死和结缔组织增生，逐渐发展为心源性肝硬化。

5.工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用异烟肼、甲基多巴等药物，可引起中毒性肝炎，进而发展为肝硬化。

6.代谢障碍：如血色病，由于铁代谢障碍，过多的铁沉积于肝脏，损伤肝细胞导致肝硬化；肝豆状核变性时铜代谢紊乱，铜在肝脏沉积引发肝硬化。

7.营养障碍：长期营养不良，如缺乏蛋白质、维生素等，可降低肝脏对其他致病因素的抵抗力，易引发肝硬化。

8.免疫紊乱：自身免疫性肝炎可引起自身免疫反应损伤肝细胞，逐渐发展为肝硬化。

三、病理改变

1.组织学：正常肝小叶结构被破坏，由假小叶取代。假小叶是指广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团。同时，汇管区和肝包膜有大量结缔组织增生及纤维化。

2.大体形态：肝脏变形，早期肝可肿大，质地变硬；晚期肝体积缩小，重量减轻，表面呈结节状，硬度增加，包膜增厚。

四、临床表现

1.代偿期：症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、食欲减退、腹胀等，症状多呈间歇性，常因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解。肝脏轻度肿大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾脏轻至中度肿大。

2.失代偿期

肝功能减退的表现：

全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿等。

消化系统症状：食欲减退，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐等，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。

出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。患者常有不同程度的贫血，多由营养缺乏、肠道吸收功能障碍、脾功能亢进等因素引起。

内分泌紊乱：雌激素增多，雄激素减少，男性患者可有性功能减退、乳房发育等；女性患者可有月经失调、闭经等。患者面部、颈部、上胸、肩背、上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；手掌大、小鱼际和指端腹侧部位发红称为肝掌。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。

门静脉高压的表现：

脾大：脾脏因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。

侧支循环建立和开放：食管胃底静脉曲张，是门静脉高压的重要临床表现，曲张的静脉破裂可引起上消化道大出血，表现为呕血、黑便等；腹壁静脉曲张，表现为以脐为中心向外放射状排列的静脉；痔静脉扩张，形成痔核，破裂时可引起便血。

腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，患者常有腹胀感，大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，甚至导致脐疝，可出现呼吸困难、心悸等。腹水形成的机制主要有门静脉压力升高、血浆胶体渗透压降低、有效循环血容量不足、心房钠尿肽相对不足及抗利尿激素分泌增多等。

五、并发症

1.上消化道出血：是最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便，可引起出血性休克，甚至危及生命。主要原因是食管胃底静脉曲张破裂，其次为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡。

2.肝性脑病：是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。表现为意识障碍、行为失常和昏迷。其发生多有明显的诱因，如上消化道出血、大量排钾利尿、感染、放腹水等。

3.感染：肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染，如自发性细菌性腹膜炎，表现为发热、腹痛、腹胀、腹水迅速增长等；也可发生肺部、泌尿系统等感染。

4.肝肾综合征：又称功能性肾衰竭，表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症等。其发生是由于肝硬化大量腹水时，有效循环血容量不足，肾血管收缩，引起肾皮质血流量减少、肾小球滤过率降低。

5.原发性肝癌：肝硬化患者短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、腹水增多且为血性、不明原因的发热等，应考虑并发原发性肝癌，需做相关检查以明确诊断。

6.电解质和酸碱平衡紊乱：常见的有低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒等。

六、诊断

1.病史：有病毒性肝炎、长期饮酒等相关病史。

2.临床表现：有肝功能减退和门静脉高压的临床表现。

3.实验室检查：

血常规：可有红细胞、白细胞、血小板减少等脾功能亢进表现。

肝功能检查：血清白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比值降低或倒置；血清胆红素升高；凝血酶原时间延长等。

病原学检查：有助于明确病因，如乙肝五项、丙肝抗体等检查。

4.影像学检查：

超声检查：可显示肝脏大小、外形改变和脾大，能发现腹水及门静脉、脾静脉直径增宽等门静脉高压征象。

CT和MRI检查：对肝硬化的诊断及鉴别诊断有重要价值，可更清晰地显示肝脏形态、结构等改变。

5.内镜检查：可直接观察食管胃底静脉曲张的程度和部位，对诊断上消化道出血的病因有重要价值。

6.肝穿刺活组织检查：若见假小叶形成，可确诊为肝硬化。

七、治疗

1.一般治疗

休息：代偿期患者可参加轻体力工作，失代偿期患者应卧床休息，以减少肝脏负荷。

饮食：以高热量、高蛋白（肝性脑病时需限制蛋白质摄入）、维生素丰富、易消化的食物为宜。避免食用粗糙、坚硬的食物，以防引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

2.药物治疗：目前尚无特效药物，根据病情给予相应的药物治疗，如保护肝细胞的药物（多烯磷脂酰胆碱等）、抗纤维化药物（安络化纤丸等，但需在医生指导下使用）等。

3.腹水的治疗

限制钠、水的摄入：钠盐摄入量限制在1-2g/d，进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，应限制在500ml/d以内。

利尿剂：常用呋塞米联合螺内酯，根据患者体重减轻情况调整药物剂量，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

提高血浆胶体渗透压：定期输注白蛋白或血浆，改善患者一般情况。

腹腔穿刺放腹水：适用于大量腹水引起明显腹胀症状的患者，放腹水后需补充白蛋白等。

4.门静脉高压症的手术治疗：适用于有食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症且符合手术指征的患者，手术方式包括分流术、断流术等。

5.并发症的治疗：针对上消化道出血、肝性脑病、感染等并发症进行相应的紧急救治和综合治疗。

八、预防

1.防治病毒性肝炎：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎最有效的措施。对于乙型肝炎患者及病毒携带者，应积极进行抗病毒治疗，以减少肝硬化的发生。

2.节制饮酒：避免长期大量饮酒，减少酒精性肝病的发生。

3.避免接触肝毒性物质：如长期接触四氯化碳、磷、砷等，应加强防护措施；慎用肝毒性药物。

4.积极治疗原发病：对于胆汁淤积、循环障碍等相关疾病应及时进行有效的治疗，防止病情进展为肝硬化。

5.定期体检：对于有肝病高危因素的人群，如长期饮酒者、病毒性肝炎患者等，应定期进行肝功能、腹部超声等检查，以便早期发现肝硬化并及时治疗。