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锁骨下静脉穿刺置管术是经锁骨下静脉穿刺置管建立长期静脉输液通道等的操作技术体位准备是仰卧头转向对侧肩垫高使锁骨上窝显露穿刺点选锁骨中点内下方消毒铺巾局部麻醉后持针与皮肤呈一定角度进针见暗红色血后置入导丝导管等适应证有长期静脉输液中心静脉压监测血液净化治疗禁忌证包括穿刺部位感染凝血功能障碍胸廓畸形并发症有出血血肿气胸空气栓塞感染不同人群注意事项有儿童需谨慎操作老年人操作轻柔关注心肺功能女性注意暴露和隐私有基础病史患者依病情处理。
一、定义
锁骨下静脉穿刺置管术是一种经锁骨下静脉进行穿刺，将导管置入静脉内的操作技术。通过该操作可建立长期的静脉输液通道，用于输注高渗溶液、胃肠外营养、化疗药物等，还可用于中心静脉压监测等。
二、操作步骤
1.体位准备：患者取仰卧位，头转向对侧，穿刺侧肩部垫高，使锁骨上窝显露更明显。
2.穿刺点选择：一般选锁骨中点内下方1-1.5cm处作为穿刺点，此处是锁骨下静脉最接近体表的位置。
3.消毒铺巾：常规消毒皮肤，范围较大，然后铺无菌巾。
4.局部麻醉：用利多卡因进行局部浸润麻醉。
5.穿刺进针：持穿刺针与皮肤呈15-30°角，针尖指向胸锁关节后缘，缓慢进针，同时回抽注射器，当抽到暗红色血液时，提示穿刺进入锁骨下静脉。
6.置入导管：经穿刺针送入导丝，退出穿刺针，沿导丝置入导管，然后退出导丝，固定导管。
三、适应证
1.长期静脉输液：对于需要长期输液，尤其是输注对血管刺激性大的药物（如化疗药物、高渗溶液等）的患者，可通过锁骨下静脉穿刺置管来保护外周血管。例如一些恶性肿瘤患者需要长期化疗，通过该操作建立稳定的输液通道。
2.中心静脉压监测：可用于危重患者、大手术患者等的中心静脉压监测，帮助评估患者的血容量、心功能等情况。比如在严重创伤、休克患者的救治中，通过中心静脉压监测来指导补液。
3.血液净化治疗：如血液透析、血浆置换等治疗时，需要建立有效的血管通路，锁骨下静脉穿刺置管可作为临时性血管通路。
四、禁忌证
1.穿刺部位感染：穿刺部位皮肤有感染、破损等情况时，禁止进行该操作，以免导致感染扩散。
2.凝血功能障碍：严重凝血功能障碍的患者，进行穿刺可能导致严重出血，如严重的血友病患者等。
3.胸廓畸形：严重胸廓畸形影响穿刺操作的进行，且可能增加穿刺风险，此类患者不宜行锁骨下静脉穿刺置管术。
五、并发症及处理
1.出血、血肿：穿刺过程中可能损伤血管导致出血，若局部形成血肿，小的血肿可先观察，局部压迫止血；较大的血肿可能需要进一步处理，如引流等。对于有凝血功能障碍的患者，术前应纠正凝血功能后再考虑操作。
2.气胸：穿刺过深可能损伤胸膜导致气胸，轻度气胸可观察，严重气胸需要进行胸腔闭式引流等处理。在操作过程中，应密切注意患者的呼吸情况，一旦怀疑气胸应及时行胸部X线检查明确。
3.空气栓塞：置管过程中若空气进入静脉可能导致空气栓塞，一旦发生应立即将患者置于左侧卧位，头低足高，防止空气进入脑动脉等重要血管，并进行高压氧舱等治疗。
4.感染：若操作过程中无菌操作不严格或导管留置时间过长等，可能导致导管相关性感染。应注意严格无菌操作，定期更换敷料，若发生感染，可根据情况拔除导管并使用抗生素治疗。
六、不同人群的注意事项
1.儿童：儿童进行锁骨下静脉穿刺置管术时，要更加谨慎。由于儿童血管较细，操作难度相对较大，应选择经验丰富的医护人员进行操作。要注意固定患儿，避免因患儿不配合导致穿刺失败或发生并发症。同时，术后要密切观察穿刺部位情况，因为儿童皮肤娇嫩，感染的风险相对较高。
2.老年人：老年人常伴有血管硬化等情况，穿刺时可能更难找到血管，操作时应轻柔缓慢。老年人可能合并多种基础疾病，如心血管疾病等，要密切关注操作过程中心肺功能的变化。术后要加强对穿刺部位的护理，防止感染等并发症发生，因为老年人机体抵抗力相对较弱。
3.女性患者：女性患者乳房较大可能会影响穿刺点的暴露，操作前应充分暴露穿刺部位。在穿刺过程中要注意保护患者隐私，给予人文关怀。
4.有基础病史患者：对于有凝血功能障碍病史的患者，术前必须纠正凝血功能至正常范围才能进行操作；对于有肺部基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病等）的患者，操作中要警惕气胸等并发症的发生，术后要加强呼吸方面的观察。
朱仁明主治医师
首都医科大学附属北京友谊医院 血管外科
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