肺栓塞是什么病

肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支致组织血液供应阻断的心血管疾病。栓子可来自下肢深静脉等，发病机制涉及栓子阻塞致肺及循环系统改变。临床表现有呼吸困难等症状及呼吸频率增快等体征。诊断靠血液检查（如D-二聚体等）和影像学检查（如CTPA等）。治疗包括一般治疗、抗凝、溶栓、手术等。特殊人群如老年人、孕妇、儿童有不同注意事项，治疗需综合考量并谨慎用药及监测。

一、发病机制

1.栓子来源

最常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓，当下肢深静脉内形成血栓后，在某些因素作用下，血栓脱落，随血液循环进入肺动脉及其分支。例如长期卧床的患者，下肢活动减少，静脉血流缓慢，容易形成血栓；骨折患者，尤其是下肢骨折，骨折部位的损伤可导致脂肪、骨髓等进入静脉系统形成栓子；还有长期静坐的人群，如长时间坐飞机、长途汽车旅行的人，也存在下肢深静脉血栓形成并脱落导致肺栓塞的风险。

其他栓子来源还包括羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞等。羊水栓塞多发生在分娩过程中，羊水进入母体血液循环，形成栓子阻塞肺动脉；空气栓塞常见于静脉穿刺、人工气胸等医疗操作不当，或潜水员快速上浮时空气进入血管；脂肪栓塞常见于严重创伤，尤其是长骨骨折时，脂肪滴进入血液循环形成栓子。

2.对肺部及循环系统的影响

当栓子阻塞肺动脉后，会引起肺组织的缺血、缺氧。如果栓子较小，机体可通过自身的纤溶系统等逐渐溶解栓子，恢复肺组织的血流灌注；但如果栓子较大，可导致广泛的肺动脉阻塞，引起肺动脉高压，进而影响右心的功能。右心需要克服增高的肺动脉压力来泵血，长期下去可导致右心衰竭。同时，肺组织的缺血、缺氧还会影响气体交换，导致患者出现呼吸困难等症状。

二、临床表现

1.症状

呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，多为突然发生，程度可轻可重。轻者仅表现为活动后气短，重者可出现明显的呼吸困难，甚至窒息感。例如一位长期卧床的老年患者，突然出现活动后气短加重，休息后也不能缓解，就要警惕肺栓塞的可能。

胸痛：可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛多与呼吸有关，疼痛部位不固定；心绞痛样疼痛则是由于冠状动脉供血不足引起，疼痛性质类似心绞痛，但服用硝酸甘油等药物不能缓解。

咯血：一般为小量咯血，大咯血少见。咯血的原因是肺栓塞后肺组织缺血、坏死，导致肺泡或支气管黏膜出血。

晕厥：部分患者可出现晕厥，尤其是大块肺栓塞时，由于心输出量急剧减少，脑供血不足导致晕厥。

2.体征

呼吸频率增快：是常见的体征之一，患者呼吸频率可超过20次/分钟。

发绀：由于肺组织缺氧，可出现口唇、甲床等部位的发绀。

肺动脉瓣区第二心音亢进（P?亢进）：是由于肺动脉高压导致肺动脉瓣关闭有力，第二心音增强。

右心衰竭体征：如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等，当肺栓塞引起严重肺动脉高压进而导致右心衰竭时出现。

三、诊断方法

1.血液检查

D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，肺栓塞患者体内D-二聚体常升高。但D-二聚体升高不具有特异性，许多其他疾病如急性心肌梗死、感染、肿瘤等也可导致D-二聚体升高。一般来说，D-二聚体低于500μg/L时，肺栓塞的可能性较小。例如一位有感染病史的患者，D-二聚体升高，但结合临床其他表现，可能不是肺栓塞引起的。

心肌损伤标志物：部分肺栓塞患者可出现心肌损伤标志物升高，如肌钙蛋白等，这是因为肺栓塞导致右心负荷增加，心肌缺血、缺氧，引起心肌损伤。

2.影像学检查

CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断肺栓塞的重要影像学方法。它可以直接显示肺动脉内的栓子，表现为肺动脉内充盈缺损等。例如通过CTPA可以清晰地看到肺动脉主干或分支内的血栓栓塞情况，对于确诊肺栓塞具有重要价值。

核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的经典方法。典型表现为肺灌注缺损，而肺通气正常，呈不匹配改变。但该检查也存在一定的局限性，如对于肥胖、胸廓畸形等患者，图像质量可能受到影响。

超声心动图：超声心动图可以发现右心负荷过重的表现，如右心室扩大、肺动脉高压等，同时还可以排除其他心脏疾病。例如超声心动图发现右心室明显扩大，肺动脉收缩压升高，结合临床症状，有助于提示肺栓塞的可能。

四、治疗

1.一般治疗

卧床休息：患者需要绝对卧床休息，避免用力，以防止栓子进一步脱落。对于有呼吸困难的患者，需要给予吸氧，改善缺氧状态。例如将吸氧浓度调整到合适水平，维持血氧饱和度在正常范围（一般要求血氧饱和度≥90%）。

监测生命体征：密切监测患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征，及时发现病情变化。

2.抗凝治疗

药物选择：常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林等。肝素和低分子肝素是初始抗凝治疗的常用药物，它们可以通过抑制凝血因子的活性来阻止血栓的进一步形成和扩展。例如低分子肝素皮下注射，每天1-2次，根据患者的体重调整剂量。华法林是口服抗凝药物，需要根据国际标准化比值（INR）来调整剂量，使INR维持在2-3之间，以达到有效的抗凝效果，同时又要避免出血等不良反应。

3.溶栓治疗

对于大面积肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等，且存在右心功能不全），在无禁忌证的情况下可考虑溶栓治疗。溶栓药物如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺组织的血流灌注，但也存在出血的风险，需要严格掌握适应证和禁忌证。例如对于有活动性出血、近期有脑出血等情况的患者禁忌溶栓治疗。

4.手术治疗

肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如大块肺栓塞，肺动脉主干或主要分支完全阻塞，患者出现严重的血流动力学不稳定。但该手术风险较高，需要严格评估患者的病情和手术耐受情况。

介入治疗：包括肺动脉导管碎解和抽吸血栓、球囊血管成形术等。对于一些不适合溶栓或手术治疗的患者可考虑介入治疗，但该方法的临床应用还需要进一步的研究和经验积累。

五、特殊人群的注意事项

1.老年人

老年人肺栓塞的发病率相对较高，且症状往往不典型。老年人常合并多种基础疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，这增加了肺栓塞诊断和治疗的难度。在治疗过程中，需要更加密切地监测生命体征和出血等并发症的发生。例如老年人使用抗凝药物时，由于其肝肾功能可能有所减退，药物代谢减慢，需要更谨慎地调整药物剂量，并密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。

2.孕妇

孕妇发生肺栓塞的风险相对较高，尤其是在分娩前后。孕妇使用抗凝药物需要非常谨慎，因为一些抗凝药物可能对胎儿产生影响。例如华法林在妊娠早期使用可能导致胎儿畸形，在妊娠晚期使用可能增加出血风险。对于孕妇肺栓塞的治疗，需要在多学科（产科、心内科、呼吸科等）的共同评估下进行，选择对胎儿影响最小的治疗方案。

3.儿童

儿童肺栓塞相对少见，但一旦发生，病情往往较为凶险。儿童肺栓塞的栓子来源可能与先天性心脏病、感染、创伤等有关。儿童在使用抗凝、溶栓等药物时需要更加严格地掌握剂量，因为儿童的肝肾功能尚未发育完全，药物代谢和排泄与成人不同。例如儿童使用溶栓药物时，需要根据体重精确计算剂量，并且在治疗过程中密切监测凝血功能等指标，以避免出血等严重不良反应。同时，儿童患者的护理需要更加精细，要注意观察患儿的一般情况、呼吸等变化，给予精心的照顾。