注射用盐酸瑞芬太尼

注射用盐酸瑞芬太尼为静脉使用的阿片类镇痛注射剂，主要成分为盐酸瑞芬太尼，辅料为甘氨酸、盐酸、注射用水，属于麻醉镇痛药物，用于全麻相关镇痛以及重症监护机械通气患者镇痛。该药为特殊管理麻醉药品，必须由具有资质的医务人员在具有完备抢救条件的医疗机构内使用。

一、药物作用原理

1.注射用盐酸瑞芬太尼属于μ-阿片受体激动剂，起效迅速，药效持续时间短，药理作用可以被阿片受体拮抗剂逆转。药物依靠血液、组织中非特异性酯酶完成水解代谢，不依靠血浆假性胆碱酯酶代谢，因此该酶异常人群药物作用时长不会发生改变。

2.作用于脑干呼吸中枢，可以产生剂量依赖性呼吸抑制；能够影响消化道平滑肌，提升平滑肌张力、降低蠕动，可诱发便秘、奥狄括约肌痉挛；可扩张外周血管，引发体位性低血压。会带来瞳孔缩小表现，缺氧情况下瞳孔可出现散大。

3.血药浓度升高，阿片类相关不良反应发生概率随之上升；但已经对阿片类产生耐受的个体该规律存在差异。给药可出现剂量相关骨骼肌僵硬。该药与催眠药、吸入麻醉药、苯二氮䓬类药物存在药效协同效应。肝肾功能损伤不会改变该药效学表现。

二、适用人群特点

适用于成人全身麻醉诱导、全麻过程维持镇痛，也用于重症监护下机械通气成人患者的镇痛。2-12岁儿童可使用该药，用药原则和成人保持一致。

三、安全性说明

1.不良反应

（1）临床研究是在不同试验条件下开展，不同研究中的不良反应发生率无法直接对比，也不能完全等同于真实临床应用中的发生情况。该药具有μ阿片受体激动剂类药物的典型不良反应，多数症状可逆，在停药或降低输注速度后数分钟内即可自行缓解消退。

（2）最具代表性的不良反应包括恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压、肌肉强直，为阿片类药物常见应答反应，整体恢复速度较快。

（3）国内外临床试验中，除典型反应外，还可见寒战、发热、眩晕、视觉障碍、头痛、呼吸暂停、皮肤瘙痒、心动过速、高血压、情绪激动、低氧血症、癫痫、皮肤潮红、过敏反应等表现。

（4）还有一些较少见的不良反应：

消化系统：便秘、腹部不适、口干、胃食管反流、吞咽困难、腹泻、烧心、肠梗阻。

心血管系统：心肌缺血、晕厥。

肌肉骨骼系统：肌肉僵硬、胸痛。

呼吸系统：咳嗽、呼吸困难、支气管痉挛、喉痉挛、喘鸣、鼻充血、咽炎、胸水、肺水肿、支气管炎、鼻漏。

精神神经系统：焦虑、不自主运动、震颤、定向力障碍、幻觉、烦躁不安、噩梦、感觉异常、健忘。

皮肤：皮疹、荨麻疹。

泌尿系统：尿潴留、少尿、尿路中断。

血液系统：贫血、淋巴细胞减少、白细胞减少、血小板减少。

（5）该药上市后临床应用中，陆续发现心脏停搏、5-羟色胺综合征、过敏反应等严重不良事件。

（6）基于机械通气重症患者镇痛治疗的专项临床数据，用药不良反应分级明确：发生率≥10%的不良反应为血压降低；发生率1%-10%的常见不良反应包括缺氧、呼吸急促、呼吸抑制、谵妄、躁动、血肌酸磷酸激酶升高、谷氨酸脱氢酶升高、心动过缓、房颤、窦性心动过速、恶心、呕吐、疼痛。

2.用药禁忌

（1）制剂含有甘氨酸，禁止硬膜外、鞘内途径给药。

（2）对该药或者其他阿片类药物存在过敏者禁用。

四、使用注意事项

1.该药属于阿片类药物，存在成瘾、滥用与误用风险，易被药物滥用者获取，存在非法流转可能。该药为国家特殊管理的麻醉药品，需要严格遵守麻醉药品相关管理条例；药品存放执行双人双锁管理，处方单独区分，保管人员落实交接班制度。

2.该药可引发呼吸抑制甚至窒息，必须在具有呼吸、循环监测条件以及配套辅助抢救设施的环境下使用。即使按推荐剂量给药，自主呼吸患者也可能发生危及生命的呼吸抑制，若未能及时识别处理，可造成呼吸骤停、死亡。

仅可由接受过专业培训、熟练掌握麻醉药及强效阿片类药物不良反应处理（含各年龄段心肺复苏、气道建立维持、辅助通气）的人员操作，复苏插管设备、氧气、阿片受体拮抗剂必须随时可用。

自主呼吸患者一旦出现呼吸抑制，可将输注速率下调50%或暂停输注。阿片类诱发的呼吸抑制会造成二氧化碳潴留，进而加重镇静效果。用药全程都可能发生严重呼吸抑制，在治疗起始阶段、上调剂量时风险更高，需要严密监测。

慢性阻塞性肺病、肺心病、呼吸储备不足、缺氧或高碳酸血症人群风险更高。老年、消瘦、体质虚弱患者对药物更敏感，更易出现危及生命的呼吸抑制；初始给药、剂量滴定，或联用其他呼吸抑制药物时，需要重点监测生命体征。应当选择合适剂量并逐步滴定，降低呼吸抑制风险。

3.在推荐剂量下该药可诱发肌肉强直，发生概率和给药剂量、输注速度相关。单次推注给药需要缓慢输注，给药时长不少于60秒；预先使用肌松药能够预防肌肉强直。肌肉强直需结合患者实际情况处理。麻醉诱导阶段发生严重肌肉强直，可使用神经肌肉阻断剂或追加催眠药物，同时进行插管通气。用药过程中出现肌肉强直，可暂停给药或降低输注速度，停药数分钟后强直多可缓解；也可选用阿片受体拮抗剂，但会抵消镇痛效果，一般不推荐。发生危及生命的肌肉强直时，可给予快速起效神经肌肉阻断剂或者立刻停止输注。

4.心律失常、慢性阻塞性肺部疾病、呼吸储备下降、脑外伤昏迷、颅内压增高、脑肿瘤等患者慎用。该药可降低呼吸动力，造成二氧化碳潴留，会进一步升高颅内压力，因此颅内压增高、脑肿瘤、颅脑损伤或意识障碍的自主呼吸患者需要监测镇静与呼吸抑制体征；阿片类药物还可能掩盖头部损伤患者病情变化。

5.和5-羟色胺能药物联用，有诱发5-羟色胺综合征的风险，该病症可危及生命，即使使用推荐剂量也有可能发生。5-羟色胺能药物包含选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、曲坦类、5-HT3受体拮抗剂、米氮平、曲唑酮、曲马多、环苯扎林、美他沙酮、单胺氧化酶抑制剂、利奈唑胺、静脉注射亚甲蓝等。综合征表现包括精神状态改变、自主神经紊乱、神经肌肉异常以及胃肠道症状，一般在联合用药数小时至数天内出现。一旦怀疑发生5-羟色胺综合征，应当停用。

6.胆道疾病患者慎用。该药可诱发奥狄括约肌痉挛，还可升高血清淀粉酶，急性胰腺炎等胆道疾病患者用药期间，需要监测病情，防止原有症状加重。

7.癫痫患者使用该药，癫痫发作频率及相关症状发作风险上升，用药期间需要密切监护，防范严重癫痫发作。

8.如果之前使用单胺氧化酶抑制剂，需停药满14天以上才可使用该药，起始宜用小剂量；否则可能出现难以预估的严重并发症。

9.发生呼吸抑制时，可下调输注速率50%或者暂时停止输注。虽然持续给药不会引发复发性呼吸抑制，但由于合用麻醉药的残留效应，部分患者停药30分钟内仍可能出现呼吸抑制，患者离开恢复室前，必须确认意识完全清醒，自主呼吸充足。

10.该药可产生剂量依赖性低血压、心动过缓。可预先使用抗胆碱能药物来减轻这类反应；出现低血压、心动过缓时，可下调输注速率，必要时补液、使用升压药或抗胆碱药物。

11.停止输注该药后5至10分钟，镇痛作用消失。对于需要术后镇痛的患者，要在停止给药前，提前启动后续替代镇痛药物，预留足够时间让替代药物达到药效峰值；镇痛药选择结合患者情况和护理条件确定。

12.该药不能单独用于全麻诱导，即便大剂量给药，也无法保证意识消失。非麻醉诱导场景下，不可将意识消失作为用药目标。有报道，55岁以下患者，联合低速率丙泊酚输注时，存在术中知晓情况。

13.制剂不含抑菌防腐剂，稀释操作必须严格无菌；稀释后的药液尽快使用，未用完的稀释液予以丢弃。

14.不可与血液、血清、血浆等血制品经由同一通路给药。

15.肝肾功能受损患者无需调整给药剂量。但严重肝肾功能受损患者，对该药呼吸抑制作用的敏感性升高，用药期间需要加强监测。

16.运动员慎用。

17.该药联合苯二氮䓬类或其他中枢抑制剂（非苯二氮䓬镇静催眠药、抗焦虑药、镇静药、肌松药、全身麻醉药、抗精神病药、其他阿片类药物、酒精），会增加低血压、深度镇静、呼吸抑制、昏迷甚至死亡风险。术后24小时内禁止饮酒。

18.病理性肥胖患者呼吸、循环生理状态存在改变，同其他阿片类药物一样，此类患者用药需谨慎。

19.尚无足够临床资料，2岁以下儿童不推荐使用。

20.如果正在使用其他药品，使用该药前应当咨询医生或药师。

五、核心认知误区

误区1：注射用盐酸瑞芬太尼代谢快，就不会发生呼吸抑制

虽然药物消除迅速，但仍然存在剂量依赖性呼吸抑制，用药期间必须持续监护呼吸，备好拮抗药物与通气抢救设备。

误区2：血浆假性胆碱酯酶异常患者不能使用注射用盐酸瑞芬太尼

该药不依靠该酶代谢，假性胆碱酯酶异常患者药物作用时长不受影响，但仍需要监测阿片类全部不良反应。

误区3：出现肌肉强直只需要给予镇静药物即可

大剂量快速给药引发胸壁强直会直接阻碍通气，优先考虑肌松处理，不可单纯镇静处理。

误区4：ICU可以无限制长期连续输注

长期输注需要评估耐受、镇痛效果，持续用药可出现镇痛耐受，需要动态评估。

六、临床规范备注

1.该药属于特殊管理麻醉药品，仅限医疗机构内由具有资质麻醉、重症医学专业人员操作。

2.给药过程持续监测呼吸、心率、血压，准备好阿片受体拮抗剂、气道通气全套急救物资。

3.输注速率需要个体化滴定，关注镇痛效果同时防范肌肉强直、循环与呼吸抑制。

4.停药或者下调输注速度后，仍要持续观察一段时间，警惕迟发呼吸、循环异常。

5.出现严重呼吸抑制，可按照规范使用阿片受体拮抗剂进行逆转处理。

参考文献：

[1]注射用盐酸瑞芬太尼说明书(修订日期2007年01月19日）

[2]注射用盐酸瑞芬太尼说明书(修订日期2024年02月20日）

[3]张双静,张芳,曹胜利,等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价[J].中国实用医药,2014,9(2):160-161.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2014.02.158.