2025-06-241.2万
肺积水即胸腔积液,并非结核病,但结核病可致肺积水,此外还有多种病因也会引发。其诊断通过症状(胸痛、呼吸困难、咳嗽等)、体格检查(叩诊浊音、听诊呼吸音变化)、影像学检查(胸部X线、CT、超声等)及胸腔穿刺(明确积液性质)。治疗针对病因(如抗结核、治疗心衰、肿瘤综合治疗等),配合胸腔穿刺抽液(控制抽液量和速度)及支持治疗(休息、补充营养等)。特殊人群如儿童病情变化快、用药需精准;老年人症状易混淆、用药注意肝肾功;孕妇检查和用药谨慎;免疫力低下者预防感染并加强支持治疗。
一、肺积水与结核病的关系
1.肺积水不是结核病:肺积水医学上称为胸腔积液,是指任何原因导致胸膜腔内出现过多液体的一种病理状态,并非特定的疾病。而结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病,两者本质不同。
2.结核病可致肺积水:结核菌感染肺部后,若累及胸膜,引发结核性胸膜炎,炎症刺激会使胸膜毛细血管通透性增加,血管内液体及细胞成分渗出到胸膜腔,从而形成胸腔积液。有研究表明,结核性胸膜炎是肺积水常见病因之一,在发展中国家,由结核病导致的胸腔积液占相当比例。
3.其他病因致肺积水:除结核病外,多种疾病也可引发肺积水。如充血性心力衰竭,心功能不全时,体循环淤血,可使胸膜毛细血管静水压增高,液体漏出形成胸腔积液;肺炎旁胸腔积液,肺部炎症累及胸膜,产生炎性渗出;恶性肿瘤转移至胸膜,破坏胸膜正常生理功能,导致胸腔积液,像肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤都可能出现这种情况。低蛋白血症时,血浆胶体渗透压降低,液体从血管内漏出至胸膜腔,也会引发肺积水。
二、肺积水的诊断
1.症状:患者可能出现胸痛,多为刺痛或牵拉痛,随呼吸或咳嗽加重;呼吸困难,与胸腔积液量有关,积液量越多,呼吸困难越明显;还可能伴有咳嗽,多为刺激性干咳。不同年龄、性别的患者症状表现可能存在差异,老年人症状可能不典型,而年轻患者可能对症状感受更敏锐。有基础心肺疾病的患者,症状可能会因原有疾病而更复杂。
2.体格检查:医生通过叩诊可发现胸腔积液区域呈浊音或实音;听诊时,积液区域呼吸音减弱或消失。肥胖患者可能会影响体格检查的准确性。
3.影像学检查:胸部X线可初步判断胸腔积液的存在及量,少量积液时,肋膈角变钝;中量积液时,可见外高内低的弧形阴影;大量积液时,患侧胸部呈致密影。胸部CT能更清晰显示胸腔积液的位置、范围,还可发现肺部原发病灶,对明确病因很有帮助。对于孕妇等特殊人群,进行影像学检查时需谨慎评估辐射风险,必要时选择超声检查,它对胸腔积液诊断也有较高价值,且无辐射。
4.胸腔穿刺:抽取胸腔积液进行检查,可明确积液性质。如外观,漏出液多为清亮、淡黄色,渗出液可呈草黄色、血性等;生化检查,检测蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶等指标,有助于判断病因;细胞学检查,查找有无癌细胞等;病原学检查,如结核菌涂片及培养,可明确是否为结核性胸腔积液。
三、肺积水的治疗
1.针对病因治疗:若是结核性胸腔积液,需进行规范抗结核治疗,常用药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于心力衰竭导致的肺积水,应积极治疗心力衰竭,如使用利尿剂减轻心脏负荷。肿瘤引起的则需根据肿瘤类型、分期进行手术、化疗、放疗等综合治疗。不同病因的治疗方案差异大,需精准诊断后制定。
2.胸腔穿刺抽液:可缓解呼吸困难等症状,同时有助于明确诊断。但抽液量和速度需严格控制,首次抽液量不宜超过700ml,以后每次抽液量不应超过1000ml,过快、过多抽液可能导致复张性肺水肿。
3.支持治疗:患者应注意休息,保证营养摄入,提高机体抵抗力。对于存在低蛋白血症的患者,可适当补充白蛋白,有助于提高血浆胶体渗透压,减少胸腔积液生成。
四、特殊人群温馨提示
1.儿童:儿童免疫系统发育不完善,若患肺积水,病情变化可能较快。家长需密切观察孩子的症状,如呼吸、精神状态等。在治疗过程中,用药需严格遵医嘱,因儿童肝肾功能尚未发育成熟,药物剂量需精准计算,避免药物不良反应。尽量选择对儿童生长发育影响小的治疗方案。
2.老年人:老年人常合并多种基础疾病,肺积水的症状可能被掩盖或与原有疾病症状混淆,容易延误诊断。家属应关注老人身体变化,及时就医。治疗时,要考虑老年人肝肾功能减退,药物耐受性差,避免使用肾毒性大的药物,且用药过程中需密切监测肝肾功能、电解质等指标。
3.孕妇:孕期出现肺积水,诊断和治疗需谨慎。影像学检查应优先选择超声,尽量避免有辐射的检查。用药方面,需充分评估对胎儿的影响,选择对胎儿安全性高的药物。治疗过程中,要密切监测孕妇及胎儿情况,保证母婴安全。
4.免疫力低下人群:如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者等,发生肺积水后,感染的风险更高,病情可能更严重。应注意预防感染,保持居住环境清洁,避免接触感染源。治疗时,需加强支持治疗,提高机体免疫力。
甘建和主任医师
苏州大学附属第一医院 感染病科
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