2025-06-251.4万
肝损伤的发生受药物、酒精、病毒、自身免疫及代谢等多种因素影响。药物方面，多种药物可致肝损伤，儿童及有基础肝病者风险更高，机制包括直接损伤和免疫反应；酒精长期大量摄入会因代谢产生毒性物质致肝细胞损伤，成年人、女性及合并肥胖等者风险更高；病毒如乙肝、丙肝感染可通过多种方式致肝损伤，儿童更易慢性化且有家族史者风险增加；自身免疫性肝病因免疫系统攻击肝细胞致病，与遗传、性别及其他自身免疫病相关；代谢因素中，非酒精性脂肪性肝病与代谢紊乱有关，肥胖、高脂饮食等是危险因素，儿童肥胖相关发病率上升且有代谢综合征家族史者风险增加。
一、药物因素
1.各类药物的肝损伤风险
许多药物可引起肝损伤，如抗结核药物中的异烟肼，研究表明异烟肼引起肝损伤的机制可能与药物代谢产物对肝细胞的毒性作用有关，不同个体对异烟肼的代谢能力存在差异，慢代谢型人群相对更易发生肝损伤；抗肿瘤药物中的甲氨蝶呤，其导致肝损伤可能涉及药物对肝细胞的直接毒性以及免疫炎症反应等多种机制，长期或大剂量使用时肝损伤风险显著增加；抗生素中的四环素，大剂量使用时可引发脂肪肝样变性等肝损伤表现，主要是药物在体内代谢过程中对肝脏代谢功能产生影响。
对于儿童群体，由于其肝脏代谢功能尚未完全发育成熟，对药物的代谢能力较成人弱，在使用可能引起肝损伤的药物时，如抗生素等，发生肝损伤的风险相对更高。例如儿童使用某些抗菌药物时，需要更加谨慎评估用药风险与收益。对于有基础肝脏疾病病史的患者，使用可能损伤肝脏的药物时，肝损伤的发生概率会进一步升高，因为其肝脏本身的储备功能和代谢能力已经受损。
2.药物肝损伤的发生机制
药物本身或其代谢产物直接损伤肝细胞，一些药物在肝脏内经过代谢酶代谢后产生具有细胞毒性的物质，这些物质可与肝细胞内的大分子物质结合，破坏肝细胞的结构和功能，导致肝细胞坏死、凋亡等。另外，药物还可能通过免疫反应引起肝损伤，药物作为半抗原与肝内蛋白质结合形成完全抗原，刺激机体免疫系统产生免疫反应，导致肝细胞损伤，这种免疫性肝损伤可能涉及细胞免疫和体液免疫的共同作用。
二、酒精因素
1.酒精导致肝损伤的过程
酒精进入人体后主要在肝脏代谢，乙醇首先在乙醇脱氢酶的作用下转化为乙醛，乙醛再在乙醛脱氢酶的作用下转化为乙酸。长期大量饮酒时，乙醛的产生量增加，而乙醛具有较强的毒性，可导致肝细胞线粒体损伤，影响肝细胞的能量代谢；同时乙醛还能与肝细胞内的蛋白质结合形成乙醛蛋白加合物，引发炎症反应，激活肝星状细胞，导致肝纤维化的发生。
从年龄角度看，成年人长期大量饮酒发生肝损伤的风险高于儿童，因为儿童肝脏代谢酒精的能力更弱。对于女性而言，由于体内酒精代谢相关酶的活性等因素与男性存在差异，同等量饮酒情况下，女性发生酒精性肝损伤的风险可能相对更高。有长期饮酒史且合并肥胖等生活方式问题的人群，肝损伤的发生发展会更快，因为肥胖等因素会影响肝脏的代谢环境，加重酒精对肝脏的损害。
三、病毒因素
1.病毒性肝炎病毒
乙型肝炎病毒（HBV），HBV感染人体后，病毒基因整合到宿主肝细胞基因组中，病毒持续复制，激发机体免疫反应，导致肝细胞损伤。HBV感染的慢性化与宿主的免疫状态密切相关，若机体免疫清除能力较弱，病毒持续存在，会逐渐引起肝脏炎症、坏死，长期可发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。丙型肝炎病毒（HCV）主要通过直接损伤肝细胞以及诱导机体免疫反应来造成肝损伤，HCV感染后慢性化率较高，多数患者会逐渐进展为慢性肝炎、肝纤维化等。
对于儿童感染病毒性肝炎病毒的情况，儿童感染HBV或HCV后，由于免疫系统发育尚未完善，与成人相比更容易慢性化。例如儿童感染HBV后，约90%会发展为慢性感染，而成人慢性化率相对较低。有家族中病毒性肝炎病史的人群，其感染相关病毒的风险可能增加，且在感染后发生肝损伤的进程可能有一定的家族聚集性特点。
四、自身免疫因素
1.自身免疫性肝病的发病机制
自身免疫性肝炎是自身免疫因素导致肝损伤的典型疾病，机体免疫系统错误地将肝细胞视为外来抗原，产生自身抗体攻击肝细胞，如抗核抗体、抗平滑肌抗体等自身抗体的存在是自身免疫性肝炎的重要特征。自身抗体与肝细胞表面抗原结合后，通过补体激活、细胞毒性T细胞介导等多种途径导致肝细胞损伤，引起肝脏炎症、坏死等病变，随着病情进展可出现肝纤维化、肝硬化等。
自身免疫性肝病的发生与遗传因素有一定关系，有自身免疫性疾病家族史的人群发病风险相对较高。在性别方面，自身免疫性肝炎等自身免疫性肝病在女性中的发病率高于男性。对于患有其他自身免疫性疾病的人群，如系统性红斑狼疮等，发生自身免疫性肝病的概率也会增加，因为自身免疫失调的状态可能相互影响，导致肝脏受到自身免疫攻击而发生损伤。
五、代谢因素
1.非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的发生与代谢紊乱密切相关，主要是由于胰岛素抵抗，使得外周组织对葡萄糖的摄取和利用减少，肝脏合成脂肪酸增加，同时脂肪酸氧化减少，导致过多的脂肪在肝细胞内堆积。肥胖是NAFLD的重要危险因素，肥胖患者体内脂肪细胞分泌的炎症因子等会进一步加重肝脏的炎症反应，促进肝损伤的发展。此外，高脂饮食、缺乏运动等生活方式因素也会促进NAFLD的发生，高热量、高脂肪的饮食结构会加重肝脏的脂肪代谢负担，而长期缺乏运动则不利于机体代谢紊乱的改善。
对于儿童肥胖相关的NAFLD，近年来发病率呈上升趋势，儿童期肥胖引起的代谢紊乱对肝脏的损害更早发生。有代谢综合征家族史的人群，发生NAFLD相关肝损伤的风险增加，因为代谢综合征的多种代谢异常因素相互关联，会共同影响肝脏的代谢环境，加速肝损伤的进程。
张剑主任医师
中山大学附属第三医院 肝脏外科
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