1急性广泛前壁心肌梗死

急性广泛前壁心肌梗死是左冠状动脉前降支供血区域心肌的急性缺血性坏死，发病与冠状动脉粥样硬化基础上斑块破裂血栓形成致冠脉急性完全闭塞有关，多见于中老年人，男性风险略高，有基础病史者易发病。临床表现有剧烈持久胸痛等症状及心脏体征、血压改变等体征。辅助检查包括特征性及动态性改变的心电图、心肌损伤标志物检测、超声心动图检查。诊断依据典型表现、心电图及心肌损伤标志物，需与心绞痛、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层鉴别。治疗原则有一般治疗、再灌注治疗（溶栓或PCI）、药物治疗（抗血小板、抗凝、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等）及并发症治疗。特殊人群如老年、女性、儿童及有基础病史患者有不同注意事项。

一、急性广泛前壁心肌梗死的定义与发病机制

急性广泛前壁心肌梗死是指左冠状动脉前降支供血区域的心肌发生的急性缺血性坏死，其主要发病机制是冠状动脉粥样硬化基础上，斑块破裂、血栓形成，导致冠状动脉急性完全性闭塞，使相应心肌持续缺血、缺氧超过一定时间（通常>2030分钟）而发生心肌坏死。年龄方面，多见于中老年人，随着年龄增长，动脉粥样硬化的发生率增加，发病风险升高；男性发病风险相对高于女性，可能与男性的生活方式、激素水平等因素有关，例如男性可能更多存在吸烟、高脂饮食等不良生活方式，增加了冠状动脉粥样硬化的发生风险。有高血压、高血脂、糖尿病等病史的人群，更容易出现冠状动脉粥样硬化，从而增加发生急性广泛前壁心肌梗死的概率。

二、临床表现

1.症状表现

胸痛：是最典型的症状，疼痛程度较剧烈，持续时间长，可达数小时甚至更长，休息和含服硝酸甘油不能缓解，患者常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恐惧等表现，部分患者可伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。

全身症状：一般在疼痛发生后2448小时出现，表现为发热，体温一般在38℃左右，持续约1周，这是由于心肌坏死物质吸收引起的全身性反应。

心律失常：是急性心肌梗死常见的并发症，可出现室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞等多种心律失常，尤其是室性心律失常较为危险，可能导致患者出现晕厥甚至猝死。

心力衰竭：主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰等，严重时可出现端坐呼吸、肺水肿等，这是由于心肌梗死导致心肌收缩力下降，心脏泵血功能减弱引起的。

2.体征表现

心脏体征：心脏浊音界可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，部分患者可于心尖区闻及粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。

血压改变：多数患者有血压降低，起病前有高血压的患者，血压可较发病前有所降低，但不一定都降至休克水平。

三、辅助检查

1.心电图检查

特征性改变：在面向梗死区的导联上出现宽而深的Q波（病理性Q波），ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。急性广泛前壁心肌梗死时，心电图表现为V1V6导联出现上述典型的STTQRS波群改变。

动态性改变：起病数小时内可无明显异常，或出现ST段轻度抬高，T波高尖；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与T波形成单向曲线；数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波降低；ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置；数周至数月后，T波呈V形倒置，深浅逐渐恢复，病理性Q波永久存在。

2.心肌损伤标志物检测

肌酸激酶同工酶（CKMB）：是诊断心肌梗死的重要指标，在起病后34小时升高，1012小时达高峰，34天恢复正常，其升高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓等治疗是否成功。

肌钙蛋白（cTn）：包括cTnT和cTnI，是诊断心肌梗死的特异性和敏感性均较高的指标。cTnT在起病后34小时升高，1024小时达高峰，可持续1014天；cTnI在起病后34小时升高，1124小时达高峰，可持续710天。肌钙蛋白升高提示心肌细胞损伤，对急性心肌梗死的诊断、危险分层及预后评估有重要价值。

3.超声心动图检查：可以评估心室壁的运动情况、心室腔的大小、心脏的收缩功能等。急性广泛前壁心肌梗死患者可出现梗死区域心室壁运动减弱或消失，左心室射血分数降低等表现，有助于了解心肌梗死的范围及心功能状态。

四、诊断与鉴别诊断

1.诊断

根据典型的临床表现（剧烈而持久的胸痛等）、特征性的心电图改变以及心肌损伤标志物的升高，一般可以明确急性广泛前壁心肌梗死的诊断。例如患者有典型的胸痛症状，心电图出现V1V6导联的ST段抬高、病理性Q波等改变，同时肌钙蛋白升高等，即可诊断。

2.鉴别诊断

心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相似，但心绞痛疼痛程度较轻，持续时间较短，一般不超过15分钟，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解，心电图一般无病理性Q波，心肌损伤标志物正常或仅有轻微升高。

急性肺动脉栓塞：可出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状，心电图可出现I导联S波加深，III导联Q波显著、T波倒置等表现，D二聚体升高，放射性核素肺通气/灌注扫描可明确诊断，与急性广泛前壁心肌梗死的心电图及心肌损伤标志物表现不同。

主动脉夹层：疼痛常一开始即达高峰，呈撕裂样剧痛，可放射至背部、腹部等部位，血压常升高，超声心动图、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等检查可发现主动脉夹层的征象，与急性广泛前壁心肌梗死的表现有明显区别。

五、治疗原则

1.一般治疗

休息：患者需绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，避免不良刺激，保持环境安静。

监测：密切监测心电图、血压、呼吸等生命体征，监测血氧饱和度，观察患者的症状变化等。

吸氧：有呼吸困难和血氧饱和度降低的患者给予吸氧，改善心肌缺氧状态。

2.再灌注治疗

溶栓治疗：在发病12小时内，若无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗，通过溶栓药物使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶等，但溶栓治疗有一定的出血风险等并发症。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是目前治疗急性心肌梗死更有效的再灌注治疗手段。在具备条件的医院，对于发病12小时内的急性广泛前壁心肌梗死患者，可尽快行PCI术，开通梗死相关血管，恢复心肌血流。

3.药物治疗

抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成，阿司匹林应尽快嚼服300mg，然后长期服用；氯吡格雷也需尽快给予负荷剂量等。

抗凝药物：常用的有普通肝素、低分子肝素等，用于预防血栓的进一步发展和复发。

β受体阻滞剂：如无禁忌证，应早期使用，可降低心肌耗氧量，改善预后，常用药物有美托洛尔等。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：有助于改善心室重构，降低心力衰竭的发生率，常用药物有卡托普利、缬沙坦等，但在急性期收缩压低于90mmHg、严重肾功能不全等情况下需慎用。

4.并发症的治疗

心律失常：对于出现的各种心律失常，根据具体类型给予相应的治疗，如室性早搏可使用利多卡因等抗心律失常药物，房室传导阻滞严重时可能需要安装临时心脏起搏器等。

心力衰竭：主要是减轻心脏负荷，使用利尿剂（如呋塞米等）、血管扩张剂（如硝酸酯类药物等）等治疗，同时注意监测患者的液体出入量等。

六、特殊人群注意事项

1.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，在治疗过程中需更加密切监测各项生命体征及基础疾病的情况。例如在使用利尿剂时，要注意防止电解质紊乱，因为老年患者肾功能相对减退，电解质紊乱的风险较高；在使用溶栓或PCI治疗时，要充分评估出血风险和手术耐受性等。

2.女性患者：女性急性心肌梗死患者的临床表现可能不典型，容易被忽视，在诊断和治疗过程中需提高警惕。例如女性患者可能更多表现为呼吸困难、恶心、呕吐等非典型症状，在进行心电图等检查时要结合临床症状综合判断。在药物选择上，某些药物对女性的影响可能与男性不同，也需要谨慎考虑。

3.儿童患者：儿童发生急性广泛前壁心肌梗死极为罕见，若发生多与先天性冠状动脉异常等特殊情况有关。在治疗时需遵循儿科安全护理原则，药物选择要严格考虑儿童的生理特点，避免使用对儿童有严重不良反应的药物，且治疗方案要更加个体化，密切监测儿童的生长发育和各器官功能情况。

4.有基础病史患者：对于有高血压病史的患者，在治疗过程中要注意血压的调控，避免血压波动过大；有糖尿病病史的患者，要注意血糖的监测和控制，因为高血糖可能影响心肌梗死的预后，在使用药物时要考虑对血糖的影响；有血脂异常病史的患者，在降脂治疗时要选择合适的药物，并监测肝功能等指标。