2025-07-082.0万
继发性高血压由确定疾病或病因致血压升高，可找明确原发疾病，去除病因血压可改善。常见引发疾病及机制有：原发性醛固酮增多症因肾上腺皮质分泌过多醛固酮致钠水潴留、血容量增加；肾动脉狭窄因肾动脉主干或分支狭窄致肾脏缺血，激活RAAS使血管紧张素Ⅱ分泌增多；嗜铬细胞瘤分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素致外周血管收缩等。诊断要点包括病史采集、实验室检查、影像学检查。治疗原则是针对原发疾病治疗及一般治疗。特殊人群如儿童、老年、女性继发性高血压各有注意事项，儿童要与原发性高血压鉴别及考虑对生长发育影响；老年常合并基础疾病，治疗要兼顾并注意调整生活方式安全性；女性不同生理时期有不同情况，治疗需考虑特殊时期。
一、继发性高血压的定义
继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。与原发性高血压不同，原发性高血压病因尚不明确，而继发性高血压可找到明确的原发疾病，去除病因后血压可恢复正常或改善。例如，原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等疾病都可能引发继发性高血压。
二、常见引发继发性高血压的疾病及机制
1.原发性醛固酮增多症
机制：肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致钠水潴留，血容量增加，进而引起血压升高。研究表明，约10%的高血压患者是由原发性醛固酮增多症导致的继发性高血压。患者体内醛固酮水平升高，作用于肾脏远端小管和集合管，促进钠的重吸收和钾的排泄，使机体钠潴留，细胞外液容量扩张，心输出量增加，最终导致血压升高。
2.肾动脉狭窄
机制：各种原因引起的肾动脉主干或分支狭窄，导致肾脏缺血，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，使血管紧张素Ⅱ分泌增多，引起全身小动脉收缩，外周阻力增加，血压升高。肾动脉狭窄约占继发性高血压的5%-15%，动脉粥样硬化是老年肾动脉狭窄的常见原因，而纤维肌性发育不良则是青少年肾动脉狭窄的主要病因。
3.嗜铬细胞瘤
机制：嗜铬细胞瘤主要分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素，这些激素可使外周血管收缩，心率加快，心输出量增加，从而引起血压急剧升高。嗜铬细胞瘤引起的高血压多为阵发性，也可呈持续性。据统计，嗜铬细胞瘤导致的继发性高血压约占所有高血压患者的0.1%-0.5%。当肿瘤发作时，大量儿茶酚胺释放，作用于肾上腺素能受体，导致血压突然升高，可伴有头痛、心悸、多汗等症状。
三、继发性高血压的诊断要点
1.病史采集
对于年轻患者（尤其是<30岁）、血压难以控制的患者、有突发高血压发作且伴有头痛、心悸、面色苍白等症状的患者，需详细询问家族史、既往疾病史等。例如，有原发性醛固酮增多症家族史的人群，患继发性高血压的风险可能增加；有肾动脉狭窄相关病因（如动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良）的人群需重点询问相关病史。
对于不同年龄、性别的患者，病史采集侧重点有所不同。老年男性动脉粥样硬化风险较高，询问肾动脉狭窄相关病史时要关注是否有动脉硬化的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等；年轻女性纤维肌性发育不良导致肾动脉狭窄的可能性相对较高，需询问相关情况。
2.实验室检查
对于原发性醛固酮增多症，需检测血、尿醛固酮水平及肾素活性等。原发性醛固酮增多症患者通常表现为醛固酮水平升高，肾素活性降低。例如，血醛固酮/肾素活性比值>30提示原发性醛固酮增多症可能性大。
肾动脉狭窄患者可检测血浆肾素活性，肾动脉狭窄时肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血浆肾素活性升高。此外，还可进行尿液检查，观察是否有蛋白尿等异常。
嗜铬细胞瘤患者需检测血、尿儿茶酚胺及其代谢产物，如香草扁桃酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）等。嗜铬细胞瘤患者血、尿儿茶酚胺及其代谢产物水平会显著升高。
3.影像学检查
肾动脉狭窄可通过超声检查、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等进行诊断。超声检查可初步筛查肾动脉狭窄情况，CTA和MRA能更清晰地显示肾动脉狭窄的部位、程度等。
原发性醛固酮增多症可通过肾上腺CT或磁共振成像（MRI）检查肾上腺形态，看是否有肾上腺腺瘤等病变。
嗜铬细胞瘤可通过肾上腺CT或MRI检查肾上腺部位是否有肿瘤，也可进行131I-间碘苄胍（MIBG）闪烁扫描，利用嗜铬细胞瘤能摄取MIBG的特点来定位肿瘤。
四、继发性高血压的治疗原则
1.针对原发疾病治疗
对于原发性醛固酮增多症，如果是肾上腺腺瘤引起的，可通过手术切除腺瘤来治疗，多数患者术后血压可恢复正常。
肾动脉狭窄如果是动脉粥样硬化导致的，可根据情况选择经皮肾动脉球囊扩张术或支架置入术等血管重建术来改善肾脏血流，降低血压；如果是纤维肌性发育不良，也可考虑血管成形术等治疗。
嗜铬细胞瘤一旦确诊，应尽早进行手术切除肿瘤，手术是治疗嗜铬细胞瘤的主要方法，手术切除后多数患者血压可恢复正常。
2.一般治疗
无论何种继发性高血压，患者都需注意生活方式调整。对于不同年龄、性别的患者，生活方式调整有所不同。例如，老年患者要注意适度运动，避免剧烈运动导致血压波动过大；年轻患者要避免长期熬夜、过度劳累等不良生活方式。患者需低盐饮食，每日盐摄入量应<6g，减少钠的摄入有助于控制血压。同时要控制体重，肥胖患者应通过合理饮食和运动减轻体重，体重减轻对降低血压有一定帮助。此外，要戒烟限酒，吸烟和过量饮酒都会对血压产生不良影响，戒烟限酒有助于血压的控制。
五、特殊人群继发性高血压的注意事项
1.儿童继发性高血压
儿童继发性高血压相对少见，但一旦发生需重视。儿童继发性高血压多与先天性肾脏疾病、心血管畸形等有关。在诊断时要注意与原发性高血压相鉴别，由于儿童表达能力有限，病史采集可能不够准确，需结合多种检查手段。治疗上，针对原发疾病进行治疗，同时要注意儿童的生长发育情况，在选择治疗方案时要充分考虑对儿童生长发育的影响。例如，手术治疗儿童继发性高血压时，要评估手术对儿童未来生长发育的风险，尽量选择对儿童影响较小的治疗方式。
2.老年继发性高血压
老年继发性高血压患者常合并多种基础疾病，如冠心病、糖尿病等。在诊断时要注意与原发性高血压合并其他疾病相鉴别，由于老年患者身体机能下降，对药物的耐受性和反应性与年轻人不同。治疗时，在针对原发疾病治疗的同时，要密切监测其他基础疾病的变化。例如，老年肾动脉狭窄患者在进行血管重建术时，要考虑到老年患者可能存在的心肺功能等方面的风险，术前要进行全面的评估，术后要加强对心肺功能等的监测和护理。同时，老年患者生活方式调整要更加注重安全性和可行性，适度运动要选择适合老年人的运动方式，如散步等，避免因运动不当导致不良事件发生。
3.女性继发性高血压
女性在不同生理时期，如青春期、妊娠期、更年期等，继发性高血压的发生情况有所不同。例如，妊娠期女性出现继发性高血压可能与妊娠相关疾病有关，如妊娠高血压综合征等。在诊断和治疗时，要考虑到女性的特殊生理时期。妊娠期女性治疗继发性高血压时要谨慎用药，避免使用对胎儿有不良影响的药物，优先选择对胎儿影响较小的治疗方法。在生活方式调整方面，要根据不同生理时期给予相应的指导，如妊娠期女性要注意合理饮食和休息等。
范粉灵副主任医师
西安交通大学第一附属医院 心血管内科
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