什么是心源性哮喘

心源性哮喘是由左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，常见病因有心脏基础疾病及感染、心律失常、过度劳累、情绪激动等诱发因素，临床表现有呼吸困难、咳嗽咳痰、喘息等症状及相应体征，诊断需通过病史采集、体格检查及辅助检查等，需与支气管哮喘、急性肺栓塞等鉴别，治疗包括一般治疗和药物治疗，诊治时要考虑不同年龄等因素影响

一、心源性哮喘的定义

心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发病机制主要是左心衰竭时肺循环淤血、肺静脉压升高、肺毛细血管楔压升高，导致肺间质和肺泡水肿，进而影响气体交换，引发呼吸困难等一系列表现。

二、常见病因

1.心脏基础疾病

冠心病：冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧，长期可引起心肌重构，影响心脏功能。例如，冠心病患者发生心肌梗死时，心肌收缩力下降，左心排出量减少，容易引发心源性哮喘。不同年龄段的冠心病患者都可能出现这种情况，中老年人相对更常见，男性发病率可能略高于女性，有长期吸烟、高脂饮食等不良生活方式的人群患病风险更高。

高血压性心脏病：长期高血压使左心室后负荷增加，左心室肥厚、扩张，最终导致左心功能不全。高血压的发病与年龄增长、高盐饮食、肥胖等因素有关，各年龄段均可发病，男性和女性在不同阶段的发病情况有所不同，肥胖、有高血压家族史等人群易患。

风湿性心瓣膜病：风湿热反复发作累及心脏瓣膜，导致瓣膜狭窄或关闭不全，影响心脏正常的血流动力学，进而引起心功能不全。多见于儿童及青少年时期患过风湿热的人群，女性相对男性可能在某些瓣膜病变上有不同的发病特点，有风湿热病史的人群是高危人群。

2.其他诱发因素

感染：呼吸道感染是常见诱因，如肺炎等。感染可加重心脏负担，诱发心源性哮喘。各年龄段均可因感染引发，但儿童免疫系统发育不完善，老年人免疫力相对低下，更易因感染导致发病。

心律失常：快速性心律失常可使心脏舒张期明显缩短，心排出量减少，引发肺淤血，导致心源性哮喘。各种年龄段都可能出现心律失常，有基础心脏疾病的人群发生心律失常后更易诱发心源性哮喘。

过度劳累：剧烈运动或过度劳累可增加心脏负荷，对于已有心脏基础疾病的人，容易诱发心源性哮喘。不同年龄的人群过度劳累的界定不同，年轻人过度劳累可能是短时间内高强度运动等，老年人则可能是日常活动量增加等情况。

情绪激动：情绪剧烈波动可使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，外周血管收缩，心脏后负荷增加，诱发心源性哮喘。各年龄段人群都可能因情绪激动诱发，但有心脏基础疾病的人更易受影响。

三、临床表现

1.症状

呼吸困难：患者突然出现严重的呼吸困难，呼吸频率加快，可达30-50次/分以上，端坐呼吸是其典型表现，即患者被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难，这是因为端坐位时下肢回心血量减少，肺淤血减轻。不同年龄的患者端坐呼吸的表现可能有所不同，儿童可能表现为烦躁不安、不能平卧等；老年人可能因体力等原因端坐呼吸的姿势相对受限，但仍会尽力采取减轻呼吸困难的体位。

咳嗽、咳痰：咳嗽多为阵发性，起初可无痰或咳少量白色泡沫样痰，随着病情进展，可咳出粉红色泡沫样痰，这是由于肺泡和支气管黏膜淤血所致。不同年龄患者咳嗽咳痰的特点可能有差异，儿童咳痰能力相对较弱，可能表现为咳嗽时喉中有痰鸣音等；老年人咳痰可能较为无力，痰不易咳出。

喘息：患者可出现喘息症状，呼吸时可闻及哮鸣音，这是因为肺淤血导致气道痉挛等因素引起。

2.体征

肺部体征：双肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，湿啰音可从肺底直至肺尖，严重时满肺均可闻及。不同年龄患者肺部体征的听诊可能有不同表现，儿童肺部听诊可能因胸廓等因素与成人有所差异，但同样能听到相应的湿啰音和哮鸣音。

心脏体征：心脏听诊可发现心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进等，这些体征与心脏功能受损、心率变化及肺循环压力增高等有关。不同年龄患者心脏体征的表现可能因心脏结构和功能的发育或退变等有所不同。

四、诊断方法

1.病史采集

详细询问患者的心脏病史，包括既往是否有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心瓣膜病等病史，以及近期是否有感染、过度劳累、情绪激动等诱发因素。对于不同年龄患者，询问病史的侧重点有所不同，儿童要询问是否有先天性心脏病等病史，老年人要重点询问既往心血管疾病的具体情况及治疗情况等。

2.体格检查

如上述提到的肺部体征和心脏体征的检查，通过体格检查初步判断患者是否存在心功能不全及肺淤血等情况。

3.辅助检查

胸部X线检查：可见肺纹理增多、增粗，肺门阴影增大，肺野可见云雾状阴影等，典型表现为KerleyB线，这是由于肺间质水肿所致。不同年龄患者胸部X线表现可能因胸廓发育等因素有一定差异，但基本的肺部淤血表现是相似的。

心电图检查：可发现心律失常、心肌缺血等异常，有助于明确心脏的电活动情况，判断是否存在心脏基础疾病相关的心电图改变。不同年龄患者心电图表现不同，儿童心电图有其自身的生理特点，老年人可能因心肌退变等出现不同的心电图改变。

超声心动图检查：能够直观地观察心脏的结构和功能，如心室壁的运动情况、心室腔的大小、瓣膜的形态和功能等，对于诊断心源性哮喘的病因及评估心脏功能具有重要价值。不同年龄患者超声心动图表现因心脏结构和功能状态不同而有差异，儿童先天性心脏病的超声表现有其特异性。

血气分析：可了解患者的氧合情况和酸碱平衡状态，心源性哮喘患者常存在低氧血症，可能伴有呼吸性酸中毒等。

五、鉴别诊断

1.支气管哮喘

发病机制：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，主要表现为气道高反应性和可逆性气流受限。

临床表现差异：支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，发作前多有过敏原接触等诱因，症状可经治疗或自行缓解，肺部听诊以哮鸣音为主，使用支气管舒张剂后症状可明显缓解；而心源性哮喘多有基础心脏疾病，发作时多有端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰等表现，心脏听诊有相应的异常体征，使用强心、利尿等抗心衰治疗有效。

辅助检查差异：支气管哮喘患者胸部X线多无明显肺淤血表现，超声心动图多无心脏结构和功能的明显异常；心源性哮喘则有相应的肺部淤血及心脏结构和功能异常的表现。

2.急性肺栓塞

发病机制：急性肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

临床表现差异：急性肺栓塞可出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状，呼吸困难多为突然发生，胸痛可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛，咯血多为小量咯血；心源性哮喘多有心脏基础疾病，呼吸困难等症状与心脏功能不全相关。

辅助检查差异：急性肺栓塞患者D-二聚体升高，CT肺动脉造影可发现肺动脉内的栓子；心源性哮喘患者D-二聚体一般不升高，胸部X线等检查有心脏和肺淤血的表现。

六、治疗原则

1.一般治疗

体位：让患者采取端坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻肺淤血。对于儿童患者，要确保其舒适的体位，必要时可由家长协助保持合适体位；老年人可能因体力等原因调整体位有一定困难，需医护人员协助调整。

吸氧：给予高流量吸氧，一般氧流量为6-8L/min，可通过鼻导管或面罩吸氧，以纠正缺氧状态。不同年龄患者吸氧的耐受性和需求有所不同，儿童吸氧要注意氧流量的合适性，避免氧中毒等情况；老年人吸氧要根据其呼吸功能等情况调整氧流量。

2.药物治疗

利尿剂：如呋塞米等，通过利尿减少血容量，减轻心脏前负荷。不同年龄患者使用利尿剂时要注意剂量的调整，儿童要根据体重等计算合适剂量，老年人要考虑其肾功能等情况，避免过度利尿导致电解质紊乱等。

血管扩张剂：如硝酸甘油等，可扩张血管，减轻心脏前后负荷。使用时要密切观察患者的血压等情况，不同年龄患者对血管扩张剂的反应可能不同。

正性肌力药物：如毛花苷丙等，适用于心房颤动伴快速心室率的心源性哮喘患者，但要注意其禁忌证及与其他药物的相互作用，儿童一般不首选正性肌力药物，老年人使用时要密切监测心脏功能和不良反应。

总之，心源性哮喘是一种由心脏疾病引起的以呼吸困难等为主要表现的综合征，了解其定义、病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等方面对于及时准确地诊治该疾病至关重要，在各个环节都要充分考虑不同年龄、性别、生活方式和病史等因素对患者的影响。