肺动脉高压是怎么回事

肺动脉高压是罕见严重心血管疾病，特征为肺动脉压力异常升高。病因包括动脉性、左心疾病、肺部疾病和低氧、慢性血栓栓塞性等相关因素；临床表现有呼吸困难、乏力等症状及相应体征；诊断方法有血液检查、心电图、胸部X线、超声心动图、右心导管检查等；治疗原则包括一般治疗、药物治疗、靶向治疗、手术治疗；特殊人群如儿童、妊娠期女性、老年患者有各自注意事项。

一、定义与概述

肺动脉高压是一种罕见且严重的心血管系统疾病，其特征是肺动脉压力异常升高。正常肺动脉压力相对较低，而肺动脉高压患者的肺动脉压力会持续升高，进而影响心脏的正常功能，导致右心负荷加重等一系列病理生理改变。

二、病因分类

1.动脉性肺动脉高压

遗传性因素：某些基因突变可导致动脉性肺动脉高压的发生，具有家族遗传倾向，特定的基因缺陷会影响肺动脉血管的结构和功能，使得血管收缩、重构等异常，最终引发肺动脉高压。例如，骨形成蛋白受体Ⅱ（BMPR2）基因的突变较为常见，在遗传性动脉性肺动脉高压患者中占一定比例，这种基因突变会干扰正常的细胞信号传导，影响血管内皮细胞和平滑肌细胞的功能，导致肺动脉高压的发展。

药物及毒物相关因素：一些药物如食欲抑制剂等，以及长期接触某些毒物，如滥用毒品中的苯丙胺类物质等，可能损伤肺动脉血管内皮，影响血管的舒张和收缩功能平衡，从而诱发动脉性肺动脉高压。

疾病相关因素：某些疾病可继发动脉性肺动脉高压，如结缔组织病（系统性红斑狼疮、硬皮病等），这些疾病会引起自身免疫反应，导致肺动脉血管炎症、重构等病变；人类免疫缺陷病毒（HIV）感染也可能通过多种机制影响肺动脉血管，引发肺动脉高压。

2.左心疾病相关肺动脉高压

左心衰竭是常见的原因之一，左心功能不全时，左心房压力升高，进而传导至肺静脉和肺动脉，引起肺动脉压力被动升高。例如，慢性左心衰竭患者长期存在肺淤血情况，肺血管阻力增加，逐渐发展为肺动脉高压。此外，左心室舒张功能障碍等左心疾病也可导致类似的病理生理改变，使得肺动脉压力异常升高。

3.肺部疾病和（或）低氧相关肺动脉高压

慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是最常见的与低氧相关的肺部疾病导致肺动脉高压的原因。COPD患者由于长期存在气道阻塞，气体交换受阻，导致慢性缺氧，进而引起肺血管收缩和重构。缺氧会使肺血管平滑肌细胞钙内流增加，导致血管收缩；同时，缺氧还会刺激血管内皮生长因子等因子的释放，促进血管平滑肌细胞增殖和血管重构，最终引发肺动脉高压。

间质性肺疾病：如特发性肺纤维化等，肺部的炎症和纤维化改变会影响肺的正常通气和换气功能，导致缺氧，进而引起肺动脉高压。肺间质的病变使得肺血管床减少，肺血管阻力增加，肺动脉压力升高。

其他肺部疾病：如囊性纤维化、尘肺等，也可能通过影响肺部的气体交换和肺血管结构，导致肺动脉高压的发生。

4.慢性血栓和（或）栓塞性肺动脉高压

各种原因引起的肺动脉血栓形成和（或）栓塞，如深静脉血栓脱落栓塞肺动脉，会导致肺动脉血管狭窄或阻塞，肺血管阻力增加，引起肺动脉高压。此外，慢性血栓栓塞性疾病，如反复发生的肺小动脉栓塞等，也会逐渐导致肺动脉高压的进展。

三、临床表现

1.症状

呼吸困难：是肺动脉高压最常见的症状，早期在活动后出现，随着病情进展，休息时也可出现。这是由于肺动脉高压导致右心功能不全，肺淤血，影响肺的气体交换功能所致。例如，患者在爬楼梯、快走等轻度活动后就会感到气促，随着病情加重，可能连日常的穿衣、洗漱等轻微活动都无法完成。

乏力：由于心输出量减少，全身组织器官灌注不足，患者常感到乏力、疲倦。这是因为心脏为了克服升高的肺动脉压力，需要增加做功，但心输出量却不能满足身体的需求，导致全身各组织器官得不到充足的血液供应和氧气，从而出现乏力症状。

胸痛：可表现为胸骨后疼痛或心前区隐痛，可能与右心缺血有关。肺动脉高压时，右心室后负荷增加，心肌耗氧量增加，而冠状动脉供血相对不足，导致心肌缺血缺氧，引起胸痛。

晕厥：部分患者可出现晕厥，多在活动后发生，是由于肺动脉高压导致心输出量突然减少，脑供血不足引起。

咯血：少数患者可出现咯血，可能与肺毛细血管破裂等因素有关。

2.体征

肺动脉瓣区第二心音亢进（P?亢进）：由于肺动脉压力升高，肺动脉瓣关闭时振动增强，导致肺动脉瓣区第二心音亢进。

三尖瓣反流杂音：右心衰竭时，三尖瓣关闭不全，可在胸骨左缘第4、5肋间闻及收缩期反流性杂音。

右心衰竭体征：如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等，提示病情已进展到右心功能不全阶段。

四、诊断方法

1.血液检查

一般检查：包括血常规、肝肾功能、电解质等，了解患者的一般身体状况。例如，长期缺氧的患者可能会出现红细胞增多等表现。

生化检查：脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NTproBNP）水平可升高，提示心功能不全，对评估病情严重程度有一定帮助。

特定标志物检查：如与动脉性肺动脉高压相关的BMPR2基因检测等，对于遗传性肺动脉高压的诊断有重要意义。

2.心电图

可出现右心室肥厚、右心房增大等表现，如电轴右偏、V1导联R/S≥1、右束支传导阻滞等，有助于提示右心负荷过重的情况。

3.胸部X线

可见肺动脉段突出、右下肺动脉干增宽、右心室增大等表现，对肺动脉高压的诊断有一定提示作用，但特异性不高。

4.超声心动图

是诊断肺动脉高压的重要筛查手段，可通过测量肺动脉收缩压等指标来评估肺动脉压力情况。例如，通过三尖瓣反流速度来估测肺动脉收缩压，一般认为三尖瓣反流速度≥2.8m/s时提示肺动脉高压可能。此外，超声心动图还可以评估右心的大小和功能等情况。

5.右心导管检查

是诊断肺动脉高压的“金标准”，可直接测量肺动脉压力、肺毛细血管楔压等指标，明确肺动脉高压的诊断，并有助于判断病情的严重程度和指导治疗。通过右心导管检查，可以准确获取肺动脉平均压、肺血管阻力等关键指标，为制定治疗方案提供重要依据。

五、治疗原则

1.一般治疗

生活方式调整：对于肺动脉高压患者，应避免剧烈运动，以免加重心脏负担，但可以进行适当的有氧运动，如慢走等，以提高心肺功能。同时，要注意保暖，预防呼吸道感染，因为呼吸道感染可能会诱发病情加重。

氧疗：对于存在低氧血症的患者，应给予吸氧治疗，改善缺氧状况。一般来说，血氧饱和度应维持在90%以上，通过持续或间断吸氧，可以减轻肺动脉高压患者的右心负荷，改善症状。

2.药物治疗

血管扩张剂：如前列环素类药物等，可扩张肺动脉血管，降低肺动脉压力。前列环素类药物通过与血管平滑肌细胞上的受体结合，发挥舒张血管的作用，从而改善肺动脉高压患者的血流动力学。

内皮素受体拮抗剂：如波生坦等，可拮抗内皮素的作用，降低肺动脉压力。内皮素是一种强效的血管收缩剂和细胞增殖刺激剂，内皮素受体拮抗剂通过阻断内皮素与受体的结合，起到舒张血管和平滑肌细胞、抑制细胞增殖等作用。

磷酸二酯酶5抑制剂：如西地那非等，可通过抑制磷酸二酯酶5的活性，增加环磷酸鸟苷（cGMP）的水平，从而舒张肺动脉血管。

3.靶向治疗

针对不同发病机制的靶向药物不断涌现，如针对肺血管重构等机制的药物，进一步提高了肺动脉高压的治疗效果。这些靶向药物能够更精准地作用于肺动脉高压的病理生理环节，为患者提供更有效的治疗选择。

4.手术治疗

肺移植：对于病情严重、药物治疗效果不佳的患者，肺移植可能是一种有效的治疗手段。但肺移植手术面临供体短缺、术后排斥反应等问题，需要严格掌握手术适应证。

六、特殊人群注意事项

1.儿童患者

儿童肺动脉高压相对少见，但一旦发生，病情进展可能较快。儿童患者在治疗时应更加谨慎，优先考虑非药物干预措施，如适当的呼吸训练等，以改善呼吸功能。同时，要密切监测儿童的生长发育情况，因为肺动脉高压可能会影响儿童的心肺功能，进而影响其正常的生长发育。在药物选择上，要避免使用不适合儿童的药物，严格遵循儿科安全护理原则。

2.妊娠期女性

妊娠期女性患有肺动脉高压会面临较大的风险，怀孕可能会加重肺动脉高压患者的心肺负担，导致病情恶化。因此，妊娠期女性肺动脉高压患者需要在孕前进行全面评估，咨询多学科团队（包括心内科、产科等）的意见。在孕期要密切监测病情，加强产前检查，必要时可能需要提前终止妊娠以保障孕妇的生命安全。

3.老年患者

老年肺动脉高压患者常合并其他基础疾病，如高血压、冠心病等。在治疗时要综合考虑患者的整体健康状况，药物选择要更加谨慎，注意药物之间的相互作用。同时，老年患者对治疗的耐受性可能较差，需要密切观察药物的不良反应，并根据患者的具体情况调整治疗方案。