2025-07-091.8万
肝癌介入术后腹水的治疗包括一般支持治疗(限制钠水摄入、补充白蛋白)、利尿剂治疗(常用药物及注意事项)、腹腔穿刺放腹水(适应证、操作及后续处理)和原发病治疗(针对肝癌及肝脏功能保护),需根据患者不同情况采取相应措施。
一、一般支持治疗
1.限制钠、水摄入:对于肝癌介入术后出现腹水的患者,应严格控制钠和水的摄入。一般来说,每日钠摄入量应限制在200-300mg,水摄入量限制在1000ml左右,如有显著低钠血症,应限制在500ml以内。这是因为过多的钠和水摄入会加重水钠潴留,导致腹水进一步增多。对于不同年龄、性别和生活方式的患者,都需要遵循这一基本的饮食原则,比如对于有饮酒习惯的患者,更要严格限制钠水摄入以避免加重肝脏负担。对于合并有其他基础疾病如心血管疾病的患者,也需要在限制钠水摄入时综合考虑其心血管功能状况,避免因过度限制导致循环血量不足等问题。
2.补充白蛋白:当患者血清白蛋白低于25-30g/L时,可考虑补充白蛋白。因为低白蛋白血症是导致腹水形成的重要因素之一,补充白蛋白可以提高血浆胶体渗透压,促进腹水的回吸收。例如,研究表明,对于肝癌介入术后低白蛋白血症合并腹水的患者,补充白蛋白后能在一定程度上改善腹水情况。不同年龄的患者在补充白蛋白时需要考虑其肝肾功能等情况,老年患者可能需要更谨慎评估白蛋白补充的剂量和速度,以防止出现心功能不全等并发症。
二、利尿剂治疗
1.常用利尿剂及作用机制:临床上常用的利尿剂有螺内酯和呋塞米等。螺内酯是醛固酮拮抗剂,通过拮抗醛固酮受体,减少钠的重吸收和钾的排泄;呋塞米是袢利尿剂,通过抑制髓袢升支粗段对氯化钠的重吸收,增加钠、钾、氯的排泄。一般采用螺内酯与呋塞米联合使用的方案,按40mg:20mg的比例开始,逐渐增加剂量,螺内酯最大剂量可至400mg/d,呋塞米最大剂量可至160mg/d。但在使用过程中需要密切监测电解质情况,因为长期使用利尿剂可能导致电解质紊乱,如低钠血症、低钾血症等。对于不同年龄的患者,电解质紊乱的表现可能有所不同,老年患者对电解质紊乱的耐受性较差,更需要频繁监测血钾、血钠等指标。对于女性患者,在月经周期等特殊生理时期,电解质情况可能会有一定波动,使用利尿剂时也需要特别关注。
2.利尿剂使用注意事项:使用利尿剂过程中要注意监测患者的尿量、体重变化以及电解质水平。当患者出现尿量减少、体重无明显下降或出现乏力、心律失常等电解质紊乱表现时,需要及时调整利尿剂的剂量或种类。同时,对于有肝肾综合征等严重并发症的患者,利尿剂的使用需要更加谨慎,避免过度利尿导致肾功能进一步恶化。
三、腹腔穿刺放腹水
1.适应证及操作要点:对于大量腹水引起明显腹胀、呼吸困难等症状的患者,可考虑腹腔穿刺放腹水。一般每次放腹水不超过4000-6000ml,速度不宜过快。在操作前需要完善相关检查,排除禁忌证,操作过程要严格无菌操作。放腹水后需要密切观察患者的生命体征变化,如血压、心率等,防止出现休克等并发症。对于不同年龄的患者,腹腔穿刺放腹水时的耐受程度不同,老年患者可能对血容量下降等反应更为敏感,操作后需要加强监测和护理。对于女性患者,要注意穿刺部位的选择,避免损伤相关生殖器官等。
2.放腹水后的后续处理:放腹水后需要补充白蛋白等胶体物质,因为放腹水会丢失大量蛋白,补充白蛋白有助于防止腹水迅速复发。一般放腹水1000ml补充8-10g白蛋白。同时,要注意观察患者放腹水后的腹部情况、症状改善情况以及有无感染等并发症的发生。
四、原发病治疗
1.针对肝癌的治疗:肝癌本身是导致腹水产生的重要基础疾病,需要积极针对肝癌进行治疗。例如,可根据患者的具体情况选择继续介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等。如果患者适合手术切除,在腹水得到一定控制后可考虑手术治疗。不同年龄、性别和病情阶段的患者选择的治疗方案不同,比如年轻患者身体状况较好,可能更适合积极的综合治疗方案;老年患者身体耐受性差,需要选择相对温和且有效的治疗方式。靶向治疗药物如索拉非尼等在肝癌的治疗中也有一定应用,免疫治疗如PD-1抑制剂等也逐渐应用于肝癌的治疗,这些治疗手段都可能在一定程度上控制肝癌病情,从而减少腹水的产生。
2.肝脏功能保护:肝癌患者往往伴有不同程度的肝脏功能损害,需要进行肝脏功能保护治疗。可使用还原型谷胱甘肽等药物保护肝细胞,改善肝脏功能。对于有基础肝病如乙肝、丙肝的患者,还需要进行相应的抗病毒治疗,如乙肝患者可使用恩替卡韦等抗病毒药物,这有助于改善肝脏的炎症状态,对于减少腹水的产生也有一定帮助。在进行肝脏功能保护治疗时,需要考虑患者的年龄因素,老年患者肝脏代谢功能下降,药物的选择和剂量需要更加谨慎,避免加重肝脏负担。
彭纲副主任医师
华中科技大学同济医学院附属协和医院 肿瘤中心
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