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肝硬化是各种慢性肝病进展的病理阶段，发病与多种因素有关，代偿期症状轻，失代偿期有肝功能减退和门静脉高压表现；肝癌分原发性和转移性，与肝硬化等密切相关，早期常无症状，进展后有多种表现。辅助检查方面，肝硬化有实验室、影像学及肝穿刺活检等检查，肝癌有AFP等实验室检查、影像学及肝穿刺活检等。治疗上，肝硬化有一般、病因及对症治疗，肝癌有手术、局部及全身治疗。特殊人群中，儿童、老年人、女性及有基础病史人群各有其特点，治疗需分别考虑。
一、定义与发病机制
肝硬化：是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征，其发病多与长期肝炎病毒感染（如乙肝、丙肝病毒）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等因素有关，是肝脏反复损伤修复后的纤维组织弥漫性增生导致肝脏结构变形和功能减退。
肝癌：是发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌，原发性肝癌又主要分为肝细胞癌、肝内胆管细胞癌等，其发病与肝硬化密切相关，此外，长期接触黄曲霉毒素、患有慢性肝炎（如乙肝、丙肝）、酗酒、糖尿病等也是重要危险因素，发病机制主要是由于各种致癌因素导致肝细胞或肝内胆管上皮细胞的基因发生突变，引起细胞异常增殖不受控制。
二、临床表现
肝硬化：代偿期症状较轻，可能有乏力、食欲减退等非特异性表现；失代偿期出现肝功能减退相关表现，如消瘦、乏力、腹胀、黄疸（皮肤黏膜黄染）、出血倾向（鼻出血、牙龈出血等）、内分泌紊乱（蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等），以及门静脉高压相关表现，如食管胃底静脉曲张、脾大、腹水等。不同病因导致的肝硬化可能有其特定表现，比如乙肝肝硬化可能有乙肝相关血清学标志物异常，酒精性肝硬化有长期大量饮酒史等。
肝癌：早期肝癌常无明显症状，随着病情进展，可能出现肝区疼痛（多为持续性胀痛或钝痛）、进行性肝大或上腹部肿块、乏力、消瘦、食欲减退、黄疸、腹水等表现，若发生肺、骨、脑等远处转移，还会出现相应转移部位的症状，如肺转移可出现咳嗽、咯血等。
三、辅助检查
肝硬化：
实验室检查：肝功能检查可见白蛋白降低、球蛋白升高、凝血功能异常等；血清学检查可检测肝炎病毒标志物等病因相关指标；甲胎蛋白（AFP）一般正常或轻度升高。
影像学检查：腹部超声可发现肝脏形态改变、门静脉内径增宽、脾大、腹水等；CT或MRI检查能更清晰显示肝脏的形态结构、有无结节等情况。
肝穿刺活检：是诊断肝硬化的金标准，可观察肝脏组织学改变。
肝癌：
实验室检查：AFP是诊断肝癌相对特异的肿瘤标志物，多数肝癌患者AFP升高；肝功能检查也会有异常改变。
影像学检查：腹部超声可发现肝脏占位性病变；增强CT或增强MRI对肝癌的诊断价值较高，能明确肿瘤的大小、数目、部位等，还可观察肿瘤的血供情况；正电子发射断层显像-CT（PET-CT）对于发现肝癌远处转移有重要意义。
肝穿刺活检：可以明确肝癌的病理类型等，但属于有创检查，需严格掌握适应证。
四、治疗原则
肝硬化：
一般治疗：包括休息、高热量、高蛋白、维生素丰富且易消化饮食，严禁饮酒等。
针对病因治疗：如乙肝肝硬化需抗病毒治疗（常用药物有恩替卡韦等），酒精性肝硬化需严格戒酒等。
对症治疗：针对腹水可限制钠水摄入、使用利尿剂（如呋塞米等）、放腹水等；针对食管胃底静脉曲张破裂出血需采取止血、预防再出血等措施；对于脾大、脾功能亢进可考虑脾栓塞或脾切除等。
肝癌：
手术治疗：早期肝癌符合手术指征者可进行肝切除术或肝移植术。
局部治疗：包括射频消融、微波消融、经动脉化疗栓塞（TACE）等，适用于不宜手术或不耐受手术的患者。
全身治疗：包括靶向治疗（如索拉非尼等）、免疫治疗（如PD-1抑制剂等）等，需根据患者具体情况选择合适的方案。
五、特殊人群情况
儿童：儿童肝硬化相对少见，多与先天性代谢疾病、遗传因素等有关，如肝豆状核变性等，儿童肝癌更为罕见，多与遗传代谢性疾病相关，儿童患者在诊断和治疗时需充分考虑其生长发育特点，治疗方案的选择要更加谨慎，尽量选择对儿童生长发育影响较小的治疗方式，同时要密切监测治疗过程中的不良反应。
老年人：老年人肝硬化和肝癌的发病可能与长期慢性疾病、器官功能减退等有关，老年人常合并多种基础疾病，在治疗时需充分评估其肝肾功能、全身状况等，治疗方案的选择要权衡利弊，考虑药物相互作用等问题，对于手术或有创治疗的耐受性相对较差，需更加注重支持对症治疗和生活质量的维持。
女性：女性患者在肝硬化和肝癌的发生发展及治疗过程中，需考虑激素等因素的影响，在药物选择等方面可能需要特别关注对女性内分泌等功能的影响，同时在治疗过程中要关注女性患者的心理状态等，给予更多的人文关怀。
有基础病史人群：如有乙肝病史的患者发生肝硬化或肝癌的风险较高，在治疗肝硬化或肝癌时要继续针对乙肝进行规范的抗病毒等治疗；有酒精性肝病病史的患者发生肝硬化的风险高，治疗中必须严格戒酒；有糖尿病病史的患者发生肝癌的风险可能增加，在治疗过程中要注意血糖的控制等。
张剑主任医师
中山大学附属第三医院 肝脏外科
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