2025-07-091.5万
肝硬化腹水是肝硬化失代偿期突出表现，由门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、有效循环血容量不足等致腹腔液体异常积聚。有少腹水时症状轻，多腹水时腹胀等明显，可通过超声、CT等检查诊断，治疗包括一般治疗、利尿剂、提高胶体渗透压、穿刺放腹水及治原发病，特殊人群有不同注意事项
一、肝硬化腹水的定义
肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现之一，是指各种原因引起的肝硬化导致腹腔内液体异常积聚超过正常量。肝硬化时，肝脏结构和功能发生紊乱，门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多等多种因素共同作用导致腹水形成。
二、肝硬化腹水的形成机制
1.门静脉压力增高：肝硬化导致肝内血管床减少及血管闭塞、扭曲等，使门静脉血流受阻，门静脉压力升高，超过300mmH?O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔，是腹水形成的重要原因。
2.低蛋白血症：肝硬化时肝细胞功能减退，白蛋白合成减少，同时患者食欲减退，消化吸收不良，导致血浆白蛋白水平降低，当白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙，形成腹水。
3.肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生成增多，每日可达7-11L（正常为1-3L），超过了胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔，形成腹水。
4.有效循环血容量不足：肝硬化患者外周动脉扩张，导致有效循环血容量相对不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾小球滤过率降低，水钠重吸收增加，进一步促进腹水形成。
三、肝硬化腹水的临床表现
1.症状
腹水较少时：可能无明显症状，或仅有轻微腹胀，容易被忽视。
腹水较多时：患者会出现腹部膨隆、腹胀明显，可伴有呼吸困难、心悸等症状，因膈肌抬高，胸腔容积减少，肺通气受限所致。部分患者还可能出现食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状。
2.体征
腹部视诊可见腹部外形膨隆，呈蛙腹状；触诊有移动性浊音，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，可查出移动性浊音。
严重时可能出现腹壁静脉曲张等门脉高压的表现。
四、肝硬化腹水的诊断
1.影像学检查
超声检查：是诊断腹水的常用方法，可发现少量腹水，还能同时观察肝脏、门静脉等情况，了解肝脏大小、形态、质地，门静脉直径等，一般腹水深度在2cm以上时超声可检出。
CT检查：能更清晰显示肝脏形态、腹水分布等情况，对于鉴别诊断有一定帮助，尤其适用于超声检查不明确或怀疑有其他病变的情况。
2.实验室检查
血液检查：可发现白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比值倒置等，反映肝功能和蛋白代谢情况。同时，还可了解血常规等指标，判断是否存在脾功能亢进等情况。
腹水检查：对腹水进行常规、生化、细胞学等检查，有助于鉴别腹水性质。漏出液外观清亮，比重低于1.018，蛋白含量低于25g/L，细胞数少于100×10?/L；渗出液多呈混浊，比重高于1.018，蛋白含量高于30g/L，细胞数多于500×10?/L。通过腹水检查还可排除感染、肿瘤等情况。
五、肝硬化腹水的治疗原则
1.一般治疗
饮食调整：限制钠和水的摄入，钠盐摄入量限制在2-3g/d，进水量限制在1000ml/d左右，对于严重低钠血症患者，进水量应限制在500ml/d以内。同时，保证充足的蛋白质摄入，以维持机体营养需求，改善低蛋白血症。
休息：患者需注意休息，避免过度劳累，减轻肝脏负担。
2.利尿剂治疗：常用利尿剂有螺内酯和呋塞米等。螺内酯为保钾利尿剂，呋塞米为排钾利尿剂，两者联合使用可减少电解质紊乱的发生。一般开始用螺内酯100mg/d，数日后加用呋塞米40mg/d，如效果不佳，可逐渐增加剂量，螺内酯最大剂量为400mg/d，呋塞米最大剂量为160mg/d。
3.提高血浆胶体渗透压：对于低蛋白血症明显的患者，可定期输注白蛋白，提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。
4.腹腔穿刺放腹水：对于大量腹水引起严重症状的患者，可进行腹腔穿刺放腹水，同时补充白蛋白，一般每次放腹水4-6L，或一次放腹水10L，同时静脉输注白蛋白40-60g。
5.治疗原发病：积极治疗肝硬化本身，如抗病毒治疗（对于乙肝肝硬化患者）、戒酒（对于酒精性肝硬化患者）等，从根本上控制病情发展，减少腹水复发。
六、特殊人群注意事项
1.老年患者：老年肝硬化腹水患者常伴有多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等。在治疗过程中，需密切监测电解质、肝肾功能等指标，因为老年患者对利尿剂等药物的耐受性较差，容易发生电解质紊乱和肝肾综合征等并发症。同时，饮食调整需更加精细，要兼顾营养需求和基础疾病的饮食限制。
2.儿童患者：儿科患者发生肝硬化腹水相对较少，但一旦发生，治疗需更加谨慎。在使用利尿剂时，要严格按照体重等计算合适剂量，避免过度利尿导致电解质紊乱等严重后果。营养支持方面，要保证足够的热量和蛋白质供应以满足生长发育需求，但需根据儿童的年龄、体重等调整饮食方案，同时要密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
3.妊娠期患者：妊娠期肝硬化腹水患者的治疗面临特殊挑战。治疗腹水时使用的药物可能对胎儿产生影响，因此需要在保证母亲病情控制的同时，最大程度保障胎儿安全。在饮食调整上要兼顾孕妇和胎儿的营养需求，治疗方案的选择需更加谨慎，多学科会诊（如产科、肝病科等）共同制定个体化治疗方案。
张剑主任医师
中山大学附属第三医院 肝脏外科
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