2025-07-091.6万
肝纤维化是肝脏对损伤的修复反应，表现为肝内结缔组织异常增生，肝硬化是肝纤维化进一步发展的结果。肝纤维化早期症状非特异，肝硬化代偿期症状较轻，失代偿期症状严重。影像学及实验室检查有差异，肝纤维化治疗针对病因可阻止进展甚至逆转，肝硬化代偿期可延缓病情，失代偿期预后差，特殊人群如儿童、老年、女性患者有不同情况及治疗特点
一、定义与病理机制
肝纤维化：是肝脏对于损伤的一种修复反应，主要是肝内结缔组织异常增生，其病理机制是各种致病因子导致肝内细胞外基质（ECM）合成增加，而降解减少，使得ECM过度沉积。例如，慢性乙型肝炎病毒感染时，病毒持续刺激机体免疫系统，引发炎症反应，进而促使肝星状细胞活化，活化的肝星状细胞大量合成胶原等ECM成分，导致肝纤维化。
肝硬化：是肝纤维化进一步发展的结果，是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。其病理过程是肝纤维化时纤维组织不断增生，肝小叶结构被破坏，肝脏逐渐变形、变硬。多种慢性肝病均可进展为肝硬化，如长期酗酒导致酒精性肝病，反复的炎症损伤最终发展为肝硬化；自身免疫性肝病也可因免疫系统攻击肝脏，引发持续炎症，进而发展为肝硬化。
二、临床表现
肝纤维化：早期肝纤维化往往无明显特异性症状，部分患者可能仅有乏力、食欲减退等非特异性表现。随着病情进展，可能会出现肝区隐痛等，但这些症状缺乏特异性，容易被忽视。一般来说，肝功能检查可能仅有轻度异常，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高，血清Ⅲ型前胶原肽、层粘连蛋白等肝纤维化指标可能会升高。
肝硬化：代偿期肝硬化症状较轻，可有乏力、食欲减退、消化不良、右上腹隐痛等，体征可能有肝脾轻度肿大等。失代偿期肝硬化会出现一系列严重症状和体征，如肝功能减退表现：乏力、消瘦、面色晦暗、黄疸（皮肤巩膜黄染）、腹胀、下肢水肿、出血倾向（鼻出血、牙龈出血等）、内分泌紊乱（男性乳房发育、蜘蛛痣、肝掌等）；门静脉高压表现：脾大、脾功能亢进（血常规可出现白细胞、红细胞、血小板减少）、腹水（腹部膨隆，移动性浊音阳性）、食管胃底静脉曲张等，食管胃底静脉曲张破裂可导致大量呕血、黑便等严重并发症。
三、影像学及实验室检查差异
影像学检查
肝纤维化：B超检查可能显示肝实质回声增粗、增强，但特异性不高；瞬时弹性成像（FibroScan）是常用的评估肝纤维化的方法，通过检测肝脏硬度值来判断肝纤维化程度，例如肝脏硬度值在一定范围内可提示不同程度的肝纤维化，但该检查受肥胖、胆汁淤积等因素影响。磁共振弹性成像（MRE）也可用于评估肝纤维化，能更准确地反映肝脏弹性，但设备相对昂贵。
肝硬化：B超检查可见肝脏表面不光滑、肝叶比例失调（如右叶萎缩，左叶或尾叶增大）、门静脉内径增宽（＞13mm）、脾大（脾厚＞40mm或脾长＞120mm）、腹水等；CT检查可发现肝脏形态改变，如肝裂增宽，肝各叶比例失调，同时可观察到腹水等情况；磁共振成像（MRI）对于肝硬化的诊断也有一定价值，能清晰显示肝脏的形态结构及血流情况等。
实验室检查
肝纤维化：除了上述提到的血清Ⅲ型前胶原肽、层粘连蛋白等指标外，透明质酸、Ⅳ型胶原等也是常用的肝纤维化血清学指标。这些指标可以从不同角度反映肝内ECM的代谢情况，但单一指标的诊断价值有限，往往需要联合多个指标进行综合评估。
肝硬化：肝功能检查可见白蛋白降低、球蛋白升高，A/G（白蛋白/球蛋白）比值倒置；凝血功能检查显示凝血酶原时间延长等；血常规有血细胞减少等表现；甲胎蛋白（AFP）在部分肝硬化患者尤其是合并肝癌时可能会升高，但需结合其他检查鉴别。
四、治疗与预后
肝纤维化：治疗主要针对病因进行，如抗病毒治疗（针对乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染等）、戒酒（针对酒精性肝病）等。通过去除病因，可阻止肝纤维化进一步发展，甚至部分早期肝纤维化有可能逆转。例如，慢性乙型肝炎患者经过规范的抗病毒治疗，肝纤维化程度可能会减轻。
肝硬化：代偿期肝硬化患者经过积极治疗，可延缓病情进展，提高生活质量，延长生存期。治疗主要包括针对病因的治疗、抗纤维化治疗、处理并发症等。失代偿期肝硬化患者预后相对较差，并发症是导致患者死亡的主要原因，如食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等。对于符合条件的患者，肝移植是终末期肝硬化的有效治疗手段，但肝源有限等因素限制了其广泛应用。
五、特殊人群情况
儿童患者：儿童肝纤维化和肝硬化相对少见，多由先天性代谢疾病、遗传因素或某些特殊感染等引起。例如，肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，儿童期发病可导致肝纤维化甚至肝硬化，需早期诊断，避免延误治疗。儿童患者在治疗时需充分考虑儿童的生长发育特点，选择对儿童肝肾功能影响较小的治疗方案，密切监测生长发育指标等。
老年患者：老年肝硬化患者往往合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等。在治疗肝纤维化或肝硬化时，需更加谨慎地评估药物相互作用等情况。例如，老年患者使用某些可能影响肝肾功能的药物时需减量或密切监测，同时要关注老年患者的营养状况，因为肝硬化患者常存在营养不良，老年患者可能更易出现营养相关问题，需加强营养支持。
女性患者：女性肝纤维化及肝硬化患者在治疗和预后方面可能与男性有所不同。例如，某些自身免疫性肝病在女性中的发病率相对较高，在治疗时需考虑女性的特殊生理时期，如妊娠等情况对治疗的影响。同时，女性患者在心理方面可能承受更大压力，需关注其心理健康，给予心理支持。
张剑主任医师
中山大学附属第三医院 肝脏外科
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