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肝硬化是常见慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用致弥漫性肝损害。病因包括病毒性肝炎、酒精中毒等；病理有肝脏结构改变及纤维组织增生；临床表现分代偿期（症状轻）和失代偿期（肝功能减退及门静脉高压表现）；诊断靠病史、临床表现、实验室及影像学检查等；治疗包括一般、药物及并发症治疗；预防需预防肝炎、避免饮酒等。
一、肝硬化的定义
肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。
二、肝硬化的病因
1.病毒性肝炎：在我国，乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染是引起肝硬化的主要病因。HBV感染后，病毒持续复制，免疫系统对受感染肝细胞进行攻击，长期反复的炎症损伤可逐渐发展为肝硬化；HCV感染慢性化率较高，慢性丙型肝炎患者数年后也易进展为肝硬化。
2.酒精中毒：长期大量饮酒，乙醇及其代谢产物乙醛可直接引起肝细胞损伤、炎症反应和纤维化，进而导致肝硬化。一般来说，每日饮酒量超过80g，持续10年以上就可能引发酒精性肝硬化。
3.胆汁淤积：持续肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞时，高浓度胆汁酸和胆红素对肝细胞的毒性作用，可导致肝细胞炎症、坏死和纤维化，最终发展为肝硬化。
4.药物或化学毒物：长期服用某些药物，如甲基多巴、异烟肼等，或长期接触四氯化碳、磷等化学毒物，可引起肝细胞损伤、中毒性肝炎，进而发展为肝硬化。
5.循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等可致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧、坏死和纤维组织增生，最终发展为心源性肝硬化。
6.遗传和代谢性疾病：如肝豆状核变性（由于铜代谢障碍，大量铜沉积在肝脏和脑组织等部位）、血色病（铁代谢障碍，过多铁沉积于肝脏等器官）等，可导致肝细胞损伤和纤维化，逐渐发展为肝硬化。
7.自身免疫性肝炎：自身免疫反应攻击肝细胞，引起持续的肝脏炎症，若未得到有效控制，病情迁延不愈可进展为肝硬化。
三、肝硬化的病理变化
1.肝脏结构改变：正常肝小叶结构被破坏，形成假小叶。假小叶是由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节包裹分割成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。
2.纤维组织增生：汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，肝内纤维隔形成，导致肝内血液循环紊乱，门静脉高压逐渐形成。
四、肝硬化的临床表现
1.代偿期：症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛及腹泻等症状。这些症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。肝脏功能检查多在正常范围或轻度异常。
2.失代偿期
肝功能减退的表现：
全身症状：消瘦、乏力、精神不振、面色黝黑晦暗（肝病面容）等。
消化系统症状：食欲明显减退，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进食油腻食物易引起腹泻。
出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。患者常有不同程度的贫血，多由营养不良、肠道吸收障碍、脾功能亢进等因素引起。
内分泌紊乱：雌激素增多，雄激素减少，男性患者可有性功能减退、乳房发育；女性患者可有月经失调、闭经等。蜘蛛痣和肝掌较为常见，蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛；肝掌是手掌大、小鱼际处发红。此外，肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。
门静脉高压的表现：
脾大：脾脏因长期淤血而肿大，多为轻、中度大，部分可达脐下。脾功能亢进时，外周血白细胞、红细胞和血小板减少。
侧支循环建立和开放：食管胃底静脉曲张是最具特征性的表现，曲张的静脉破裂可引起上消化道大出血，表现为呕血和黑便；腹壁静脉曲张，在脐周和上腹部可见迂曲的静脉，以脐为中心向四周伸展，外观呈水母头状；痔静脉扩张，可形成痔核，破裂时可引起便血。
腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水形成的主要原因有门静脉压力增高、低白蛋白血症（肝脏合成白蛋白减少）、肝淋巴液生成过多、抗利尿激素分泌增多等。患者可出现腹部膨隆，状如蛙腹，行走困难，可伴有脐疝。
五、肝硬化的诊断
1.病史：有病毒性肝炎、长期饮酒、胆道疾病等相关病史。
2.临床表现：有肝功能减退和门静脉高压的相关表现。
3.实验室检查
血常规：可有红细胞、白细胞、血小板减少等脾功能亢进表现。
肝功能检查：血清白蛋白降低，球蛋白升高，白蛋白/球蛋白（A/G）比值降低或倒置；血清胆红素可升高；转氨酶可有轻、中度升高；凝血酶原时间延长等。
病毒学检查：如HBVDNA、HCVRNA检测，有助于明确有无病毒性肝炎及其传染性。
免疫学检查：自身免疫性肝炎患者可出现相关自身抗体阳性。
4.影像学检查
腹部超声：可显示肝脏大小、外形改变，门静脉、脾静脉增宽，腹水等。
计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：能更清晰地显示肝脏形态、结构变化，有助于肝硬化的诊断及鉴别诊断。
5.肝穿刺活组织检查：若见假小叶形成，可确诊为肝硬化。
六、肝硬化的治疗与预防
1.治疗
一般治疗：休息，代偿期患者可参加轻体力工作，失代偿期患者需卧床休息。饮食上给予高热量、高蛋白、维生素丰富且易消化的食物，肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。
药物治疗：根据病情使用保护肝细胞药物（如多烯磷脂酰胆碱等）、抗纤维化药物（如安络化纤丸等，但需在医生指导下使用）等。针对并发症进行治疗，如腹水患者使用利尿剂（如螺内酯、呋塞米等），上消化道出血时采取止血、补充血容量等措施，脾功能亢进时可考虑脾栓塞或脾切除等。
并发症治疗：如针对食管胃底静脉曲张破裂出血可采取内镜下套扎或硬化剂注射等治疗；肝性脑病需进行去除诱因、减少肠道氨产生和吸收等综合治疗。
2.预防
预防病毒性肝炎，如接种乙肝疫苗；对于病毒性肝炎患者应积极抗病毒治疗，减少肝硬化发生风险。
避免长期大量饮酒，提倡健康饮酒。
积极治疗胆道疾病等原发病，避免胆汁淤积引发肝硬化。
避免长期接触肝毒性药物和化学毒物。
对于有遗传和代谢性疾病高危因素的人群，应进行相关筛查和早期干预。
李绍强主任医师
中山大学附属第一医院 肝外科
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