肝硬化是怎样的

肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用引起的弥漫性肝损害，有病毒性肝炎等多种病因，病理分期有代偿期和失代偿期，临床表现包括相应期的症状体征，诊断依靠病史、临床表现、实验室、影像学等检查，治疗包括一般、药物、腹水等治疗及并发症处理，预后与多种因素有关，特殊人群如儿童、老年、妊娠期女性有不同注意事项

一、肝硬化的定义

肝硬化是一种由一种或多种病因长期或反复作用引起的弥漫性肝损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

二、肝硬化的病因

1.病毒性肝炎：在我国，乙型病毒性肝炎是引起肝硬化的主要病因。乙肝病毒持续感染，导致肝细胞炎症、坏死，进而引发纤维组织增生，逐渐发展为肝硬化。丙型病毒性肝炎也可发展为肝硬化。

2.酒精中毒：长期大量饮酒，乙醇及其代谢产物乙醛可直接引起肝细胞损伤，导致酒精性肝炎，进而发展为肝硬化。一般来说，每日饮酒量超过80g，持续10年以上易患酒精性肝硬化。

3.胆汁淤积：持续肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞时，高浓度胆汁酸和胆红素可损伤肝细胞，导致肝细胞炎症、坏死和纤维化，最终发展为肝硬化。

4.循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等可致肝脏长期淤血缺氧，肝细胞变性坏死，结缔组织增生，引起心源性肝硬化。

5.工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴等，可引起中毒性肝炎，进而发展为肝硬化。

6.代谢障碍：由于遗传或先天性酶缺陷，导致某些物质代谢障碍，沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和纤维化。如肝豆状核变性（铜代谢障碍）、血色病（铁代谢障碍）等。

7.营养障碍：长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂肪肝物质缺乏，可引起肝细胞脂肪变性和坏死，以及降低肝脏对其他致病因素的抵抗力，从而诱发肝硬化。

8.免疫紊乱：自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。

三、肝硬化的病理分期与病理改变

1.病理分期

代偿期：肝脏储备功能仍可满足机体需要，临床症状较轻，可能仅有乏力、食欲减退等非特异性表现。

失代偿期：肝脏功能显著减退，出现肝功能减退和门静脉高压两类主要临床表现。

2.病理改变

肝脏质地变硬，表面呈结节状。镜下可见正常肝小叶结构被破坏，由假小叶取代。假小叶内肝细胞排列紊乱，可有不同程度的变性、坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而增宽，其内有数量不等的炎细胞浸润及小胆管增生。

四、肝硬化的临床表现

1.代偿期表现

症状：症状较轻，常缺乏特异性。可有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛及腹泻等症状。这些症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。

体征：肝脏轻度肿大，质地偏硬，可有轻度压痛；脾脏轻度或中度肿大。

2.失代偿期表现

肝功能减退的临床表现

全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热、舌质绛红、光剥等。

消化道症状：食欲明显减退，进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进食油腻食物易引起腹泻。患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。

出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加等有关。患者常有不同程度的贫血，主要是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素引起。

内分泌紊乱：雌激素增多，雄激素减少，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背、上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多，导致钠、水潴留，对腹水的形成和加重起重要促进作用。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。

门静脉高压的临床表现

脾大：脾脏因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。

侧支循环建立和开放：门静脉压力增高，超过200mmH?O时，来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立侧支循环。临床上重要的侧支循环有：食管胃底静脉曲张，常因门脉压力显著增高、粗糙坚硬食品机械损伤或剧烈咳嗽、呕吐致腹内压突然增高而引起曲张静脉破裂，发生呕血、黑便及休克等症状；腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹壁延伸，外观呈水母头状；痔核形成，为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠下静脉和肛管静脉吻合扩张形成，破裂时可引起便血。

腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水形成的机制主要有：门静脉压力增高（超过300mmH?O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔）；低白蛋白血症（白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗）；淋巴液生成过多（肝静脉回流受阻时，肝淋巴液生成增多，超过胸导管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔）；继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；有效循环血容量不足（致肾血流量减少、排钠和排尿量减少）。腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现呼吸急促和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。

五、肝硬化的诊断

1.病史：有病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病等相关病史。

2.临床表现：有肝功能减退和门静脉高压的临床表现。

3.实验室检查

血常规：代偿期多正常，失代偿期可有贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。

肝功能试验：血清白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白（A/G）比值降低或倒置。血清蛋白电泳中γ球蛋白增高。血清胆红素不同程度升高。血清转氨酶活性增高，肝细胞严重坏死时则血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）活力常高于丙氨酸氨基转移酶（ALT）；重症肝炎时则ALT反而下降。血清碱性磷酸酶（ALP）及谷氨酰转肽酶（GGT）可增高。凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长，经维生素K治疗不能纠正。

免疫学检查：病毒性肝炎所致的肝硬化，血清乙型、丙型、丁型等肝炎病毒标记可呈阳性。自身免疫性肝炎引起的肝硬化，相关自身抗体阳性。

4.影像学检查

超声检查：可显示肝脏大小、外形改变和脾大；门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区。

CT和MRI检查：可显示肝脏形态改变和脾大，有助于肝硬化的诊断，还可发现有无癌变。

5.内镜检查：可直接观察食管胃底静脉曲张的程度和范围，对上消化道出血的病因诊断有重要价值。

6.肝穿刺活组织检查：若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。

六、肝硬化的治疗

1.一般治疗

休息：代偿期患者宜适当减少活动，可参加轻体力工作；失代偿期患者应以卧床休息为主。

饮食：给予高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时应限制钠的摄入。

支持治疗：病情较重者可静脉补充营养，如高渗葡萄糖液补充热量，加入维生素C、胰岛素、氯化钾等；也可输注白蛋白或血浆。

2.药物治疗

保护肝细胞药物：如多烯磷脂酰胆碱等，可修复肝细胞膜。

抗纤维化药物：目前尚无肯定疗效的药物，中医中药常以活血化瘀为主，有复方鳖甲软肝片等药物，可能有一定抗纤维化作用。

3.腹水的治疗

限制钠、水的摄入：钠摄入量限制在60～90mmol/d（相当于食盐1.5～2g/d），进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml/d以内。

利尿药：常用的有螺内酯和呋塞米。螺内酯为保钾利尿药，呋塞米为排钾利尿药，两者合用可减少电解质紊乱。开始用螺内酯20mg/d，每日3次，逐渐加量；若效果不佳，加用呋塞米20mg/d，逐渐加量，最大剂量螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d。

放腹水加输注白蛋白：对难治性腹水可每次放腹水4～6L，或一次放腹水10L，同时静脉输注白蛋白40～60g，以维持有效血容量，防止血循环紊乱。

提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白。

4.门静脉高压症的手术治疗：适用于食管胃底静脉曲张破裂大出血经药物、内镜治疗无效或有严重脾功能亢进者，可考虑行分流术或断流术等。

5.并发症的治疗

上消化道出血：应采取急救措施，包括禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量（静脉输液、输血）以纠正休克，采用有效止血措施（如药物止血、内镜下止血、三腔二囊管压迫止血、手术止血等）。

肝性脑病：应采取消除诱因、减少肠内毒物的生成和吸收、促进有毒物质的代谢清除、纠正氨基酸代谢的紊乱等综合措施。

感染：一旦发生感染，应早期、足量、联合应用抗生素，根据细菌培养结果和临床经验选择抗生素。

七、肝硬化的预后

肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血引起的肝硬化等，如能在早期去除病因，则病变可趋静止，预后相对较好；肝炎病毒性肝硬化预后较差。Child-Pugh分级对评估预后有重要价值，A级预后最好，C级预后最差。死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染等。

特殊人群注意事项

1.儿童患者：儿童肝硬化多由先天性代谢疾病、胆道畸形等引起。儿童肝硬化治疗需特别注意营养支持，保证充足的热量、蛋白质和维生素摄入以促进生长发育。由于儿童对药物代谢和耐受性与成人不同，用药需谨慎，应选择对儿童肝肾功能影响小的药物，且剂量需严格按体重计算，避免使用可能损害肝脏的药物。同时，要密切监测儿童的生长发育指标和肝功能变化。

2.老年患者：老年肝硬化患者常合并其他基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等。在治疗时要注意药物之间的相互作用。老年患者肝功能减退，药物代谢能力下降，用药更需谨慎，应选择对肝脏影响小的药物，并密切观察药物不良反应。在饮食方面，要根据老年患者的消化功能适当调整，保证营养均衡，同时要注意预防便秘等情况，因为便秘可能加重门静脉高压等问题。

3.妊娠期女性：妊娠期肝硬化患者病情管理复杂。需要密切监测孕妇和胎儿的情况，由于治疗肝硬化的药物可能对胎儿有影响，要权衡治疗收益和对胎儿的风险。在饮食上要保证孕妇营养，但又要注意避免加重肝脏负担。分娩时要做好母婴的监护和处理，产后要注意防止肝硬化病情恶化，同时要考虑哺乳对婴儿的影响等问题。