2025-07-111.7万
糖尿病酮症酸中毒治疗包括补液治疗，根据脱水程度定补液量与速度，开始用生理盐水，血糖降至13.9mmol/L左右改5%葡萄糖溶液等；胰岛素治疗采用小剂量短效胰岛素静脉持续滴注，监测血糖等；纠正电解质紊乱，尿量达40ml/h以上补钾，依血钾水平调整，钠氯等依情况监测调整；纠正酸碱平衡失调，pH＜7.1等时用碳酸氢钠补碱；去除诱因，感染时选合适抗生素，其他诱因调整胰岛素等并指导生活方式。
一、补液治疗
1.补液量与速度：
补液是糖尿病酮症酸中毒治疗的关键措施，需根据患者脱水程度来确定补液量。一般来说，开始时补液速度要快，在最初的1-2小时内可快速输入生理盐水1000-2000ml，随后根据患者的血压、心率、尿量等情况调整补液速度。成年患者24小时补液量可达到4000-6000ml甚至更多，儿童患者则需根据体重计算补液量，通常按每公斤体重100-150ml计算，前4小时输入总量的1/3-1/2。
对于老年患者，由于其心肾功能可能相对较弱，补液时要密切监测心肺功能，防止补液过快导致心力衰竭等并发症。要根据患者的具体情况，如血压、中心静脉压等调整补液速度和补液量，避免补液过多或过少。
2.补液种类：
开始时一般先输入生理盐水，当血糖降至13.9mmol/L左右时，可改为5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖盐水。例如，当血糖为16.7mmol/L时，可在生理盐水中加入适量葡萄糖，以防止低血糖发生。对于有低血容量休克的患者，除了补充生理盐水外，可能还需要输入胶体溶液，如白蛋白等，但要根据患者的具体情况谨慎使用。
二、胰岛素治疗
1.胰岛素剂型与使用途径：
通常采用小剂量胰岛素静脉持续滴注的方法。一般使用短效胰岛素，可通过静脉泵持续泵入，也可间断静脉注射。小剂量胰岛素治疗方案为每小时每公斤体重0.1U，能有效抑制酮体生成，又可避免血糖下降过快、过低及低血钾等不良反应。
在儿童患者中，使用小剂量胰岛素静脉滴注时要严格按照体重计算剂量，密切监测血糖变化，根据血糖情况及时调整胰岛素剂量。对于老年患者，由于其对胰岛素的敏感性可能有所不同，也要根据血糖水平适当调整胰岛素剂量，避免出现低血糖等不良反应。
2.胰岛素治疗的监测：
在胰岛素治疗过程中，要密切监测血糖，一般每1-2小时监测一次血糖，根据血糖调整胰岛素剂量。当血糖下降至13.9mmol/L时，要及时调整补液中葡萄糖的浓度，防止血糖波动过大。同时，要注意监测血钾、血钠等电解质水平，因为胰岛素治疗可能会引起血钾转移，导致血钾降低。
三、纠正电解质紊乱
1.钾的补充：
糖尿病酮症酸中毒患者通常存在不同程度的低钾血症，因为在酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，而当纠正酸中毒和补液后，钾离子又会重新进入细胞内。所以，在患者尿量达到40ml/h以上时，就应开始补充钾盐。一般可通过静脉滴注氯化钾来补充，根据血钾水平调整补钾量，如血钾在3.0-3.5mmol/L时，每天补钾6-8g；血钾在2.5-3.0mmol/L时，每天补钾8-12g等。
对于儿童患者，补钾时要更加谨慎，严格按照体重计算补钾量，并且要密切监测血钾变化，因为儿童的肾功能和电解质调节功能相对较弱。老年患者由于肾功能可能减退，补钾时也要注意监测血钾及肾功能情况，避免高钾血症的发生。
2.钠、氯等其他电解质的补充：
对于血钠降低的患者，一般在补充生理盐水时可得到一定程度的纠正，不需要额外大量补充高渗盐水。对于血氯升高的情况，随着补液和胰岛素治疗的进行，也会逐渐得到改善。要定期监测血钠、氯等电解质水平，根据监测结果进行适当调整。
四、纠正酸碱平衡失调
1.补碱指征及方法：
一般情况下，轻度的糖尿病酮症酸中毒经补液和胰岛素治疗后，随着酸中毒的纠正，体内代谢紊乱可逐渐得到改善，不需要常规补碱。只有当血pH＜7.1，或碳酸氢根＜5mmol/L时，才考虑补碱。补碱可选用碳酸氢钠溶液，一般采用等渗碳酸氢钠（1.4%）溶液静脉滴注。例如，计算补碱量可按公式：补碱量（mmol）=0.3×体重（kg）×（正常HCO??-实测HCO??），先给予半量的计算量，用生理盐水稀释成1.4%的浓度进行滴注。
儿童患者补碱时要特别谨慎，因为儿童的酸碱调节能力较差，过度补碱可能会导致脑脊液酸中毒、反跳性碱中毒等不良反应。老年患者由于可能存在多种基础疾病，补碱时也要密切观察患者的反应，根据患者的具体情况调整补碱剂量和速度。
五、去除诱因
1.感染的处理：
如果患者存在感染诱因，如肺部感染、泌尿系统感染等，要积极寻找感染灶，并根据感染的病原体选用合适的抗生素进行治疗。例如，对于细菌感染，可选用敏感的抗生素进行静脉滴注。在儿童患者中，要选择对儿童相对安全的抗生素，避免使用对儿童有潜在危害的药物。老年患者使用抗生素时要注意药物的肾毒性等不良反应，根据肾功能调整药物剂量。
2.其他诱因的处理：
对于因胰岛素使用不当等其他诱因引起的糖尿病酮症酸中毒，要调整胰岛素的治疗方案。同时，要关注患者的生活方式，如饮食、运动等，指导患者合理控制饮食，适当进行运动，以维持血糖的稳定，减少酮症酸中毒的复发风险。
郭贯成主任医师
郑州大学第一附属医院 急诊外科
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