2025-07-117692
胸膜炎积水是胸腔内液体过多，由胸膜炎引发。常见病因有感染性（细菌、结核杆菌）和非感染性（恶性肿瘤、结缔组织病、心血管疾病、低蛋白血症）。临床表现有呼吸困难、胸痛等症状及相应体征。诊断靠影像学、胸腔穿刺抽液等检查。治疗分针对病因、胸腔穿刺抽液、对症支持。特殊人群如儿童、老年人、妊娠期女性、肝肾功能不全患者有不同注意事项。
一、胸膜炎积水的定义
胸膜炎积水即胸腔积液，是指胸腔内积聚了过多的液体。胸膜是覆盖在肺表面和胸廓内壁的一层浆膜，正常情况下，胸膜腔内有少量起润滑作用的液体。当各种原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少时，就会形成胸腔积液，而如果是由胸膜炎引发的这种情况，就称为胸膜炎积水。
二、常见病因
1.感染性因素
细菌感染：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等引起的肺炎，炎症蔓延至胸膜可导致胸膜炎积水，常见于青壮年人群，多有肺炎病史，起病相对较急，常伴有发热、咳嗽、胸痛等症状。
结核杆菌感染：结核性胸膜炎是引起胸膜炎积水的常见原因之一，多见于中青年，可伴有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，有结核病接触史的人群患病风险相对较高。
2.非感染性因素
恶性肿瘤：如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等转移至胸膜，可引起胸膜毛细血管通透性增加，导致胸腔积液，多见于中老年人群，通常有原发肿瘤的相关表现，如肺癌患者可有咳嗽、咯血等症状。
结缔组织病：像系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，可累及胸膜，引发炎症反应导致胸腔积液，这类患者多有自身免疫性疾病的其他表现，如系统性红斑狼疮患者可出现面部红斑、关节痛等症状，不同性别均可发病，女性相对多见。
心血管疾病：充血性心力衰竭可导致体循环和肺循环淤血，使胸膜毛细血管静水压升高，引起胸腔积液，多见于有心脏病史的人群，尤其是心力衰竭控制不佳者，老年人相对更易发生。
低蛋白血症：如肝硬化、肾病综合征等疾病可导致血浆蛋白降低，胶体渗透压下降，引起胸腔积液，这类患者多有原发疾病的相应表现，如肝硬化患者可有肝功能异常、腹水等表现，各年龄段均可发病。
三、临床表现
1.症状
呼吸困难：是最常见的症状，积液量较少时可能仅有胸闷，随着积液量增加，呼吸困难逐渐加重，可表现为呼吸急促，甚至端坐呼吸，平卧时呼吸困难往往加重，部分患者可出现发绀。
胸痛：积液较少时可出现胸痛，多为尖锐刺痛，与呼吸有关，咳嗽或深呼吸时疼痛加重；积液量增多时，胸痛可减轻或消失。
其他症状：如果是结核性胸膜炎引起的，还可有低热、盗汗、乏力等全身症状；如果是恶性肿瘤导致的，可有消瘦、原发肿瘤相关的症状等；如果是心力衰竭引起的，还可有心悸、水肿等心力衰竭的表现。
2.体征
视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。
触诊：气管向健侧移位，患侧语颤减弱。
叩诊：患侧呈浊音或实音。
听诊：患侧呼吸音减弱或消失，可闻及胸膜摩擦音（积液较少时）。
四、诊断方法
1.影像学检查
胸部X线检查：可发现胸腔内积液，少量积液时仅表现为肋膈角变钝，中等量积液时可见胸腔下部密度增高的弧形阴影，大量积液时患侧胸腔呈大片致密阴影，纵隔向健侧移位。
胸部CT检查：能更清晰地显示胸腔积液的量和部位，还可发现一些隐匿的病变，如少量的胸腔积液、肺部的微小病灶等，对于明确病因有重要价值。
2.胸腔穿刺抽液检查
外观：漏出液多为淡黄色、清澈透明；渗出液可呈草黄色、血性、脓性等。
实验室检查：包括细胞计数与分类、生化检查（如蛋白质、葡萄糖、乳酸脱氢酶等）、病原学检查（如查找结核杆菌、细菌培养等）。通过这些检查可以鉴别胸腔积液是渗出液还是漏出液，并有助于明确病因，例如渗出液中白细胞计数常升高，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，结核性胸膜炎时淋巴细胞增多，癌性胸腔积液中可找到癌细胞等。
3.其他检查：根据患者的具体情况，还可能进行血常规、结核菌素试验、肿瘤标志物检查等，以辅助诊断。如结核菌素试验阳性有助于结核性胸膜炎的诊断，肿瘤标志物升高提示可能存在恶性肿瘤等。
五、治疗原则
1.针对病因治疗
感染性胸膜炎积水：如果是细菌感染引起的，根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行抗感染治疗；如果是结核性胸膜炎引起的，需进行规范的抗结核治疗，常用药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，治疗疗程较长，一般需要6-9个月，治疗过程中要注意药物的不良反应。
非感染性胸膜炎积水：由恶性肿瘤引起的，可根据病情采取手术、化疗、放疗等综合治疗措施；结缔组织病引起的，需使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗原发病；心力衰竭引起的，要积极治疗心力衰竭，改善心功能；低蛋白血症引起的，需纠正低蛋白血症，补充白蛋白等。
2.胸腔穿刺抽液：对于积液量较多，引起明显呼吸困难等症状的患者，需要进行胸腔穿刺抽液，以缓解症状。抽液时要注意速度和量，避免过快过多抽液导致纵隔突然移位等并发症。一般首次抽液不超过700ml，以后每次抽液量不超过1000ml。
3.对症支持治疗：对于呼吸困难明显的患者，可给予吸氧等对症支持治疗，以改善患者的缺氧状况。同时，要注意休息，加强营养，提高患者的机体抵抗力。
六、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童患胸膜炎积水时，由于其生理特点与成人不同，病情变化可能较快。要密切观察呼吸、心率等生命体征，因为儿童胸腔积液可能影响呼吸功能，导致呼吸衰竭等严重情况。在诊断方面，要注意与儿童常见的肺部感染等疾病相鉴别，胸腔穿刺抽液时要更加谨慎，严格遵循儿科安全护理原则，控制抽液量和速度。
2.老年人：老年人患胸膜炎积水时，常伴有多种基础疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。在治疗时要充分考虑其肝肾功能减退等因素，选择对肝肾功能影响较小的药物。同时，老年人对缺氧的耐受性较差，呼吸困难时要及时给予有效的吸氧治疗，密切关注心功能情况，防止因胸腔积液导致心功能进一步恶化。
3.妊娠期女性：妊娠期女性患胸膜炎积水时，用药需要特别谨慎，因为某些药物可能对胎儿产生影响。在选择治疗方案时，要权衡治疗效益和对胎儿的潜在风险。例如，抗结核治疗的药物在妊娠期的使用需要严格评估，胸腔穿刺抽液时要注意操作的安全性，避免对子宫造成刺激。
4.肝功能不全或肾功能不全患者：这类患者在治疗胸膜炎积水时，使用的药物需要根据肝肾功能情况进行调整，避免使用对肝肾功能损害较大的药物。在进行胸腔穿刺抽液等操作时，要更加注意操作的规范和患者的耐受情况，因为肝肾功能不全可能影响机体的凝血功能等，增加操作风险。
胡牧副主任医师
首都医科大学附属北京友谊医院 胸外科
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